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儿童吞咽障碍评价
( 说话前评估表 )
姓名 出生日期
地址 父母姓名
诊断
感觉性 ( 接受性 ) 语言水平
感觉能力无能力
1、喂食的表现
正常分值
不正常
正
常
（－）
（＋）
1.
进食时间
1-2
个月
2.
食物量
1-7
个月
3.
类型
1-18
个月
4.
食物位置
1-18
个月
总分：
－
＋
2、吸吮
正常分值
不 正 常
正
常
（－）
（＋）
5. 奶瓶
1-12
个月
6. 杯子
6-24
个月
7. 勺子
2-24
个月
总分：
－
＋
3、吞咽
正常分值
不 正 常
正
常
（－）
（＋）
8.
液体
1-12
个月
9.
半固体
2-24
个月
10. 固体
6-24
个月
混合物 1-15个月－配合物
电 话
评估日期
运动性 ( 表达性 ) 语言水平
12. 流涎 1-24 个月
总分： －
总结：
4、咬和咀嚼
正常分值
不 正 常
（－）
13.
下巴/ 咬
5-24
个
月
14.
下颌/ 咀嚼
6-24
个
月
15.
舌头/ 咀嚼
6-24
个
月
16.
唇/ 咀嚼
6-24
个
月
总分：
－
5、呼吸－发声
正常分值 不 正 常
（－）
17. 最初 1-24 个
月
＋
正 常
（＋）
＋
正 常
（＋）
18.
时间
1-24
个
23、类型
1-18
个
月
月
19.
声音响度
1-24
个
24、下颌运动
1-18
个
月
月
20.
音调与语
1-24
个
25、舌运动
1-18
个
调
月
月
21.
音质：无语
1-15
个
26、唇运动
1-18
个
言
月
月
22.
音质：早期
15-24
个
27、咽运动
1-18
个
说话
月
月
总分：
－
＋
总分：
－
＋
6、发声
建议：
正常分值
不 正 常
正
常
（－）
（＋）
总分
不正常（－） _____________________
检查者签名：
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