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复旦大学学生家庭经济情况调查表（ 2018 版） 院（系） ①： 专业（类）： 学号 寝室 手机 __________ 学 姓 名 性 别 出生年月 民 族 生 身份证 政治 入学前 □城镇 本 人 号 码 面貌 户 口 □农村 基 家庭共同居住人 本 生源地 口数（含本人） 情 况 毕业学校 个人 特长 家 详细通讯地址 庭 邮政编码 联系电话 （区号）－ 基 家庭所在地区是否为国家规定的贫困地区、县 □是 □否 本 信 家庭类型 □双亲家庭□单亲家庭 □父母离异□孤儿 □烈属 □残疾 息 □低保家庭 □建档立卡贫困户□特困供养人员□其他 与学 健康 家 姓名 年龄 生关 工作（学习）单位 职业 ② 月收入 （元） 庭 系 状况 共 同 居 住 成 员 情 况 影响 家庭人均月收入 ③ （元）。学生已获资助名称、金额及时间 家庭 。 经济 家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。 状况 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。 有关 家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。 信息 其他情况： 。 家庭 经济 情况 描述 本人承诺以上所填内容真实无误，并予以认可，如不真实，本人愿意承担相应后果。 学生本人签名：  学生家长或监护人签名：  ________年 ______月 ______日 学生家庭所在地  经办人签字：  单