医学课件-脓胸.pptVIP

医学课件-脓胸 ?脓胸可分为：①全脓胸脓液占据整个胸膜腔；②局限性或包裹性脓胸脓液积聚于肺与局部胸壁之间、肺叶之间、肺与膈肌或纵隔之间。脓胸又可根据病程的长短和病理反应分为急性及慢性脓胸，实际上两者没有明确界限。一般病程在6周以内的属急性脓胸，超过6周的为慢性脓胸。 ? —、急性脓胸（—）病因急性脓胸病人中的大部分都有某些原发病灶。最常见的与脓胸发生有关的病变是肺部炎症，如肺炎、肺脓肿等，也可继发于肺部其它疾患，如支气管肺癌、支气管异物阻塞、肺大泡或肺气肿破裂等。胸外科手术并发症，如支气管胸膜瘘，胃食管吻合口瘘及食管穿孔，亦可发生脓胸。 病因（2）胸部创伤并发气胸及／或血胸、胸内化脓性淋巴结炎、膈下脓肿、肝脓肿、胰腺脓肿或肾周脓肿等经膈肌扩散，以及脓毒血症细菌经血循环进入胸膜腔，也可产生脓胸。 引起脓胸的致病菌常为肺炎球菌及链球菌，近年来金黄色葡萄球菌也很常见。小儿病人，致病菌是金黄色葡萄球菌者占90％。革兰阴性致病菌亦不少见。结核菌不多见。放线菌、真菌或阿来巴原虫感染十分少见。 （二）诊断急性脓胸病人通常有胸痛、发热、全身乏力、呼吸短促、脉搏加快。重症病人出现严重中毒症状。白细胞计数升高。胸部x线摄片显示胸部有致密阴影，有时出现液平面。 诊断（2）在胸片上鉴别脓胸和胸膜下肺脓肿或肺囊肿以及发现肺部原发炎性病灶有时较困难，借助胸部计算机X线断层摄影术（CT）常可作出精确判断。经胸膜腔穿刺对脓胸的诊断及鉴别诊断都具有重要的意义。穿刺吸出的脓液作涂片和细菌培养对诊断和选用有效的抗菌药物很有参考价值。如已使用过大量抗菌药物，细菌学检查常呈阴性。 （三）并发症脓胸的并发症有：①支气管胸膜瘘 急性脓胸如被忽略或未及时引流，脓液可穿向肺部形成支气管胸膜瘘，支气管胸膜瘘也可由肺脓肿破人胸膜腔而形成，脓液经支气管胸膜瘘进人气管咯出或流人对侧肺引发感染；②胸壁瘘管 脓液也可穿向胸壁皮下组织，溃破后形成脓窦；③脓胸还可并发纵隔脓肿、肋骨或胸骨骨髓炎、脑脓肿、心包炎、败血症等；④急性脓胸可发展成慢性脓胸。  （四）治疗脓胸的治疗原则是：①控制原发或继发感染；②排净脓液和消灭脓腔；③促使肺复张。为达到上述目的，适当引流是基本治疗方法。胸膜炎症早期，胸腔脓液稀薄，含有细菌但白细胞和坏死组织较少，经反复胸腔穿刺抽脓，同时应用全身性抗生素治疗及脓腔穿刺抽脓后注人抗生素治疗，可获得满意效果。若脓液粘稠，化脓病菌对抗生素已出现耐药性，腔内脓液继续积聚，限制脓腔对应胸膜相互粘连，或经穿刺后感染或中毒症状仍难控制，应作插管引流。 脓胸引流有2种方法1，闭式引流：对急性脓胸，特别是脓气胸或小儿脓胸，应早期施行闭式引流。肋间插管要尽量选用大口径，与水封瓶连接，防止肺塌陷。若引流不畅，应在Ｘ线透视或在B型超声定位下，重新调整引流管位置。经上述处理，可迅速排空脓腔内的大量脓液，减轻病人中毒症状，开始肺复张、胸膜粘连消灭脓腔的过程。 闭式引流的具体操作程序是在引流前先通过胸部Ｘ线摄片和粗针胸穿脓腔选择理想的肋间插管部位。如果Ｘ线胸片上脓腔阴影与膈肌混淆不清，应在透视下选择穿刺部位，准确定位，以免针头穿破肝脏或脾脏，或者穿破膈肌将细菌种植到腹膜腔。如果穿刺抽到的是稀释液体，而不是脓液，可能穿刺到反应性渗出区，并没有达到真正脓腔。 闭式引流的具体操作程序（2）在选好的插管部位后经肋间插入大口径胸腔引流管，注意避开肋间血管，与皮肤固定后再与水封瓶连接。有时，第一根引流管未能引流到的部位，需放置第二根引流管才能充分引流。很多脓胸病人经闭式引流和抗生素治疗后痊愈。闭式引流后１０～１２天，胸片上显示脓胸消失，可拔除肋间引流管，不需进一步治疗。如脓胸愈合状况不很清楚，可经胸管注入造影剂以获得正确评估。 2、开放引流：对脓汁稠厚，胸膜增厚，胸膜部分脱落、支气管胸膜瘘或经闭式引流后脓腔又无明显缩小的，应行开放引流，完全清除脓腔内的脓液和坏死组织。 开放引流的具体操作程序开放引流胸部切口应选在脓腔最佳引流部位。如闭式引流胸管的位置好，可作为肋骨段切除的标志，此外，经胸管注入造影剂拍摄后前位和侧位胸片以及穿刺抽脓都是定位常用的方法。如存在支气管胸膜瘘，手术应在病人坐位下进行，以防脓液进入对侧肺。 开放引流的具体操作程序（2）胸部切开一般在局麻下进行。平行肋骨做5~6cm切口，分开肌肉，暴露肋骨，剥离4cm长的一段肋骨骨膜，切除这段肋骨，用尖刀切开增厚之肋床进入脓腔。用于手指探察脓腔并分开所有分隔。进入脓腔后如发现所切除的肋骨段并不是最低位置，应切除较低位置的一段肋骨以充分引流。切取一片增厚的壁层胸膜送病理检查。 ?开放引流的具体操作程序（3）如不存在支气管胸膜瘘，可彻底盥洗脓腔以清除所有脓液和坏死组织。在脓腔内放置内径1.5~2.0cm的引流管，约3cm长在胸部