困境儿童调查表.docxVIP

蓬安县困境儿童调查摸底表 2014 年 月 日 姓 名 性别 出生年月 身份证 工学 身体状 号 情况 况 户籍地 照片 址 儿童 □1、残疾儿童：残疾类别为 残疾， 基本 等级为 级。 情况 类别 □2、重病儿童：患 疾病。 □3、其他特殊情况的困境儿童： 姓 名 身份证号 码 父亲 现何地从事 身体状况 何种职业 现监 身份证号 护人 姓 名 码 情况 母亲 身体状况 现何地从事 何种职业 家庭 经济 状况 村委 会调 村村民委员会（公章） 查情 况 党支部书记签字： 年 月 日 乡镇 人民 政府 乡（镇）人民政府（公章） 审核 情况 主要负责人签字： 年 月 日 说明 ：调查表后附儿童的相关证明。 1、残疾儿童附 A4纸残疾证复印件； 2、重病儿童附县级及以上医疗机构出具的患重大疾病的诊断证明原件； 3、其他困境儿童附困境原因等有关证明资料。