2020智力残疾儿童康复训练档案.doc

智力残疾儿童康复训练/家长培训登记表 填表单位（公章）： 姓 名 是否伴有其它残疾 □视力 □精神 性别 □听力 □多重 □男 □女 □言语 出生年月 □肢体 年 月 家庭住址 诊断机构及时间： 机构名称：---------------------------- 户口类别 □农业户 □非农业户 家长姓名 诊断结果：智商(IQ) 系与残疾儿童关 ----------------------------：------------- 联系电话 宅电 手机 因残致 原 社会适应能力： 诊断时间： □遗传 □发育障碍 □疾病 □创伤意外伤害 □中毒与过敏反应 □不良文化因素 □原因不明 其他 ------------------------ 年 月 致 别级残 致残原因: □一级 □二级 □三级 □四级 既往医疗、康复情况 □遗传 □发育障碍