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利州区公共租赁住房实物配租申请审核表 符合申请条件的，在相应类别左侧方框中打钩，并在横线上填写相关信息 □低保住房困难家庭 现居住地址： 区 街道 社区 (居委会 ) □中低收入住房困难职工 单位名称（全称） ： 单位所在地 区 街道 社区 (居委会 ) □单身无房职工 □农村进城务工人员 □特殊个人或家庭 现居住地址： 县区 街道 社区 (居委会 ) 申 请 人姓名： 联系电话： 申请日期： 年 月 日 （本套表一式二份） 利州区保障性住房建设管理领导小组办公室制 诚信承诺书 本人 ，身份证号码为 ，家庭人均 月可支配收入为 元，现居住 在 。 本人已知晓并严格遵守《广元市利州区公共租赁住房实物配租管理办法》的有关规定，承诺所填写的收入、住房等情况及提供的相关证明材料真实有效，并同意住房保障部门（乡、镇人民政府）调查核实本人及共同申请人的工作、收入、住房、纳税、社会保险费缴纳等情况。取得承租资格后，服从广元市利州区对公共租赁住房的管理。 经审核，填写的内容或提供的材料若有不实，由此造成的后果由本人承担。因虚报、谎报等违规行为需退出已入住的公共租赁住房，本人自愿主动退出，并按市场价格补缴租金，且五年内不得再申请保障性住房，骗租行为将记入信用档案。 承诺人签名（按手印） ： 年 月 日 广元市利州区公共租赁住房实物配租申请表 申请人姓名 性 别 家庭地址 身份证号码 本人年可支 配收入 户籍地址 市 区 街（路） 号 现住址 区 街（路） 号 婚姻状况 工作单位 缴纳社会保险 □是□否 缴纳时间 年月至年月 情况 申 请 □租住私房 家 □租住公房，建筑 学 历 庭 面积 ㎡ 信 家庭 □借住 家 息 现居住情况 □只有产权住房， 建筑面积 ㎡ 毕业时间 年 月 共 同 与申请人关系 姓名 性别 身份证号码 年可支配收入 申 请 家 庭 成 员 填表说明：所有证明材料纸张规格： A4 ，填写要求：字迹清楚，书面工整，严禁涂改。 社区（居委会）初审意见 街道办事处（乡镇人民政府）复审意见 房地产管理部门查档情况  □经初审，符合条件。 □经初审： 经办人（签章）： 负责人（签章）： 单位盖章： 年 月 日 □经复审，并公示无异议，符合条件。 □经复审： 经办人（签章）： 负责人（签章）： 单位盖章： 年 月 日 经查阅房产档案：□该家庭无住房。 □该家庭有住房，房产证号： ，建 筑面积： 平方米，地址： 。 查档人签字： 房地产管理部门盖章： 年 月 日 □经核查，并经媒体公示无异议，符合条件。 □经核查： 县区住房保障部门审核 经办人（签章）： 意见 负责人（签章）： 单位盖章： 年 月 日 □同意备案 □不同意备案 市保障性住房领导小组 负责人（签章）： 办公室备案 单位盖章： 年 月 日 收入证明 （此证明仅作为公共租赁住房实物配租资格申请使用） 姓名 工作单位 单位性质 人员类别 收入情况  □企业□在编  性别 身 份 证 号码 工作时 年 月至 间 月 □机关事业单位 □其他 □合同 □退休 □其他 元 /月  年 单位意见： 该同志为我单位职工，收入情况属实。 经办人： 单 位（公章） ： 联系电话： 年 月 日 居委会  情况属实。 审核意见  经办人：  单位（公章） : 年 月  日 街道办  情况属实。 审核意见  经办人：  单位（公章） : 年 月  日 注： 1、收入包括工资、薪金、奖金、年终加薪、劳动分红、津贴、补贴、养老金、其他劳动所得，不包括基本养老保险费、基本医疗保险费、失业保险费、工伤保险费、生育保险费等社会保险 费和住房公积金； 2、有工作单位的，由单位签署意见后，居委会、街道办审核；无工 作单位的，由居委会、 街道办审核； 3、共同申请家庭成员均须填写此证明； 4、此证明书写须字迹清楚，涂改无效。 居住证明 （此证明仅作为公共租赁住房实物配租资格申请使用） 兹有我社区居民（单位职工）  ，性别  ，身 份证号码为：  ，与其家庭成员长期 □租住私房，地址为 □租住公房，地址为 □借住 家，地址为 特此证明。 年 月 日 授 权 书 街道办事处（乡镇人民政府）及县（区）住房保 障相关工作机构： 本家庭在 街道办事处（乡镇） 社区申请 公共租赁住房，填报的情况全部属实，提交的所有证件及 证明材料真实，无虚报、瞒报、弄虚作假等行为。 特授权： 街道办事处（乡镇人民政府）及住房保障相关工作机构， 对本人及家庭共同申请人的收入、财产状况等涉及住房保 障有关方面的信息真实性进行核查。 特此授权。 授权人（签章） ： 年 月 日 广元市利州区公共租赁住房入户调查表 街道办事处（乡镇 ) 社区 调查时间： 年 月 日 申 请 人 身份证号 户籍所在地 现居住地址