深静脉血栓风险评估表496.docxVIP

可编辑文档 PAGE 页码页码/NUMPAGES 总页数总页数 2015年12月制订深静脉血栓风险评估量表 2015年12月制订 科室 床号 姓名 性别 年龄 诊断 住院号 评估项目 评分标准 得分 日期 0 1 2 3 4 5 6 7 年龄（岁） 10-30 31-40 41-50 51-60 61-70 70 体重指数（BMI） 16-19 20-25 26-30 31-40 40 机体活动能力 0度 Ⅰ度 Ⅱ度 Ⅲ度 Ⅳ度 特殊风险 服用 避孕药 20-35岁 服用 避孕药 35岁以上 妊娠/产褥期 创伤风险 注：创伤部位用于术前评估，手术因素用于术后评估且一次只能选择一个选项；各项目评分取最高值 头部；胸部 头胸部；脊柱 骨盆 下肢 手术因素 小手术（30min） 择期大手术 急诊大手术； 神经外科 手术； 胸部手术； 腹部手术 骨科手术 （腰部以下） 脊柱手术 高危疾病 溃疡性结肠炎 镰状红细胞贫血；真性红细胞增多症；溶血性贫血 慢性心脏疾病 心肌梗死 恶性 肿瘤 静脉 曲张 DVT或CVA病史 总分 评分者签名 备注：1、≤10分 低度危险；基本预防（指导病人被动或主动运动），必要时物理预防 11-14分 中度危险：基本预防+物理预防（下肢穿弹力袜或压力泵治疗）+药物治疗