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第一章 医疗管理制度 一、医疗质量管理制度 （一）医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把 医疗质量放在首位，把质量管理是不断完善、持续改进的过程，要纳 入医院的各项工作。 （二）医院要建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科二级质量 管理组织，职责明确，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。 1.医院设置的质量管理与改进组织（例如医疗质量管理委员会、 病案管理委员会、 药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理 委员会）要与医院功能任 相适应，人员组成合理，职责与权限范围 清晰，能定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。 2.院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理 与改进的领导与决策职能；其它医院领导干部应切实参与制定、监控 质量管理与改进过程。 3.医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和 监督职能。 4.临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管理工作。 5.各级责任人应明确自己的职权和岗位职责，并应具备相应的质 量管理与分析技能。 （三）院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工 1 作的实际，建立切实可行的质量管理方案。 1.医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划，能够 监督各部门，重点是医疗、护理、医技科室的日常质量管理与质量的 危机管理。 2.质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、 措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点部门和 重要岗位的管理。 （四）健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量 和医疗安全的核心制度： 1.核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制 度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、 死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接 班制度、技术准入制度等。 2.对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理 （五）加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高 全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范 和常规；医 人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 （六）质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告， 定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗 质量，将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价 评估。 （七）建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度、形成医疗质 2 量管可追溯与质量危机预警管理的运行机制。 （八）加强基础质量、环节质量和终末质量管理，要用《诊疗常规》 指导对患者诊疗工作，逐步用《临床路径》规范对患者诊疗行为。 （九）逐步建立不以处罚为目标的，针对医院质量管理系统持续改 进为对象的不良事件报告系统，能够把发现的缺陷，用于对医疗质量 管理制度、运行机制与程序的改进工作。 （十）建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系基础上，逐 步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。 二、医疗事故预防及管理工作制度 （一）医疗事故预防措施 1.各级医护人员要加强医德修养和责任感，热爱本职工作，改善 服务态度，不断提高业 技术水平。严格遵守各项规章制度，严格执 行各种操作规程，特别是查对制度。 2.临床科室必须加强对危、重、急、难、高龄、术后医疗的管理， 认真查房，及时处理医嘱。对于手术病人应术前讨论，执行重大手术 审批制度。 3. 门诊和急诊工作坚持首诊负责制。首诊科室必须严格遵循临床 病员处理规定，妥善处理危重、急诊、复合伤及疑难病员，不允许科室 之间相互推诿。若因此造成后果必将严肃查处。 4.积极提倡和组织医护人员学习业 知识，练好基本功；遇危急 病人不致于手忙脚乱；加强急救药品