浙江省住院病历质量检的查评分表解读.pptVIP

主要修订思路 突出病案首页 强调病历基本质量,设置单项否决 检査要求与扣分说明一一对应,便于操作 去除原标准中重复扣分项(签名、复制等纳入书写基本要 求、删除“诊疗合理性、准确性”一栏等) 突出原则性,使标准更加灵活(鉴别诊断、术前讨论等), 尽量适应临床实际工作 关于“单项否决” 设置目的:强化病历质量的基本要求,减少低级错误, 提升基本质量。 确定依据:在原2010版标准中扣分值在5-10分的内容 基础上结合2013年全省病历质控年会参会代表投票结果 (前10位)确定。 评分办法:出现单项否决指标即扣10分,出现多个单 项的亦扣10分,不累计。 宁波病历质控2014版评分标准补充说明 单项否决:不累积扣分 年底检查定2个标准 甲级率标准(合格率):单项否决即不合 格病历(市里检査) 平均分标准:单位内部质控(建议累积扣 分)。 评分标准分值变化 (一)病历首页(8分,增6分) (二)入院记录(23分,未变) (三)病程记录(59分,减4分) (四)住院期间辅助检査(3分,增1分) (五)医嘱单(3分,未变) (六)书写基本要求(4分,增2分) (七)诊治合理性准确性(取消,2010版5分) 评分标准分值变化 项目2014版2010版项目2014版2010版 病历首页 级医师 8 2 查房记录 书写时限单项否决单项否决 日常病程 记录 5分诊疗合 理 般项目 有创诊疗