二级医院评审院感部分支持材料.docxVIP

评审标准 评价要点 支持材料 4.19.1.1 依据《医院 【C】 1、医院感染部门、分管部门及医院感染 感染管理办法》建立 1. 有医院感染管理部门 , 配备专兼职 管理专（兼）职人员具体负责医院感染预 医院感染管理组织， 人员，负责医院感染管理工作。 防与控制方面的管理和业务工作 负责医院感染管理工 2. 有医院感染管理组织。至少每年 2、医院感染管理组织体系与职能 作。 召开两次工作会议，有会议记录或 3、医院感染管理制度 会议简报 4、2011、2012、2013年医院感染工作计 3. 科室有兼职的医院感染管理质量 划 5 控制人员。 、 *** 院感监控员名单及联系电话 4. 有上述组织的工作制度与职责。 （改） 5．医院感染管理纳入医院总体工作 6、 院感专干任职文件 规划和质量与安全管理目标。并依 7、多重耐药菌小组文件 据上级部门与医院感染的有关要 8、预防与控制医院感染行动计划（ 5年） 求，制定工作实施计划并落实。 9、2013年关于调整充实医院感染管理委 6. 相关人员知晓本部门、本岗位职 员会的通知 责并履行。 【B】符合“ C”，并 1、2012、2013年每月对科室院感督导检 1. 有对院科两级医院感染管理组织 查汇总 工作及制度落实情况的监督检查， 2、院感科室持续改进单（原始资料） 定期召开专题会议，对感染管理现 3、、 2011、2012、2013年上级卫生部门 状进行分析，对存在问题有反馈及 （卫生局、疾控中心）对院感检查整改 改进措施。 2. 对上级主管检查中发现的问题， 及时整改，并调整完善工作计划和 内容。 【A】符合“ B”，并 1、医院感染管理委员会名单 1. 院科两级医院感染组织机构健 2、专职人员信息 全，人员配置满足临床需求，由院 长/ 或业务副院长任主任。 2. 无重大医院感染责任事件。 4.19.1.2 有相应的规 【C】 1、医院感染制度、职责、预防措施流程 章制度，将医院感染 1. 有根据相关法律法规不断修订和 、应急预案部分 的预防与控制贯彻于 完善医院感染的预防与控制制度。 2、医院感染部门、分管部门及医院感染 所有医疗服务中。 2. 有针对医院所有医疗活动和工作 管理专（兼）职人员具体负责医院感染预 流程而制定的具体措施，并落实。 防与控制方面的管理和业务工作 3. 医院感染管理相关人员熟知相关 3、预防重点部位医院感染的制度 制度、工作流程及所管辖部门院感 特点。 4. 全体员工熟知本部门、本岗位有 关医院感染管理相关制度及要求， 并执行。 【B】符合“ C”，并 1、2011、2012、2013年工作计划 1. 职能（医务科、护理部等）部门 2、2012、2013年院感月检查反馈（原始 有计划和相关制度对科室医院感染 材料） 管理工作进行指导，保障医院感染 3、2012年院感工作总结 管理工作落实。 4、2011、2012、2013年季度工作总结 2. 院科两级医院感染管理组织对相 关制度落实情况有监督检查，对发 现问题及缺陷及时反馈，有持续改 进措施。 【A】符合“ B”，并 1、科室持续改进单、科室整改持续改进 持续改进有成效， 2年内无重大院内 单（原始资料） 感染暴发责任事件。 4.19.2.1 有医院感染 【C】 1、2011、2012、2013年培训计划 管理培训计划、培训 1. 有针对各级各类人员制定的医院 2、2011、2012、2013年培训课件、签名 大纲和培训教材，实 感染管理培训计划、培训大纲和培 、成绩（原始资料 ） 施全员培训。 训教材。 3、培训考试试卷（原始资料） 2. 有培训责任部门，根据不同人员 设计相关知识与技能等培训内容， 并有考核。 3. 相关人员掌握相关知识与技能。 【B】符合“ C”，并 1、医院感染管理教育与培训制度 1. 落实培训计划，有完善的培训、 2、医院感染奖惩措施 考试及考核管理，相关资料完整。 2. 鼓励将培训及考核成绩纳入个人 绩效考核评价中。 【A】符合“ B”，并 1、院感组月反馈表（每月提问部分汇 对培训效果进行追踪与成效评价， 总） 培训后的医务人员医院感染预防与 控制知识与技能达到岗位要求。 4.19.3.1 医院感染专 【C】 1、医院感染监测管理制度（试行） 职人员和监测设施配 1. 医院感染管理专职人员和监测设 2、2012年各科医院感染部位调查汇总表 备符合要求，开展目 施配备符合要求。 2. 有医院监测计 、各科抗菌药物使用情况调查汇总表、手 标性监测、全院综合 划，有目标性监测、全院综合性监 术部位感染情况调查汇总表 性监测。 测，监测的目录 / 清单范围符合《医 3、2011、2012、2013年医院感染工作监 院感染监测规范》要求。 测计划 3. 每年开