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××××××药店 换发 《药品经营许可证》申报资料 年 月 日 换发 《药品经营许可证》申报资料 序号 目 录 页码 1 换证申请书 2 《换发药品经营许可证申请审批表》 3 药品经营许可证正副本、GSP证书原件及复印件，营 业执照复印件 （复印件加盖企业公章） 4 法人、负责人、质量负责人身份证、学历证、职称证 复印件 （复印件加盖企业公章） 5 企业营业场所地理位置图 （标明方位）、平面布局图 （标明面积） 6 企业营业场所产权证书复印件或租房协议原件 （复印 件加盖企业公章） 7 对照 《GSP认证检查评定标准》的自查报告 8 辖区食品药品监督管理部门出具的证明 9 申请材料真实性的自我保证声明 1、所有材料均为A4纸，前后封皮装订； 2、所有材料均为打印，申请书及租房合同等需要的个人签字 说 例外； 3、材料内容页与目录顺序必须一致； 4、暂缺公章的企业负责人在盖章处摁手印； 5、新证换发后，应在领新证的同时交回旧证。 明 关于××××药店申请换证的报告 市食品药品监督管理局： 我店 《药品经营许可证》于××××年××月×× 日 到有效期，根据 《药品管理法》和 《药品经营质量管理规范》 及国家食品药品监督管理局相关规定，特向贵局申请换证， 目前我们按照零售企业有关规定和GSP 标准自查完毕，恳 请贵局予以批准换证。 特此报告。 ××××药店 （盖章） ××××年××月××日 换发 《药品经营许可证》 申请审批表 企业名称 （盖章）： 企业法定代表人 （签字）： 企业负责人 （签字）： 申请日期： 年 月 日 审查部门： 填 表 说 明 一、本表由申请换发 《药品经营许可证》的企业填写。 二、非企业法人单位填写企业负责人。 三、本表所列各项内容填写不下时均可另附页。 四、申请书以及其他申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及 页码并装订成册。 五、同时变更的附上变更申请表并在材料目录中标明。 企业基本情况 企业名称 许可证号 注册地址 联系电话 经营范围 中成药 □ 中药饮片 □ 化学药制剂□ 抗生素 □ 生化药品 □ 生物制剂 □ 企业法人 学历 职称 是否执业药师 从事药品经营工作年限 负责人 学历 职称 是否执业药师 从事药品经营工作年限 质管员