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成都市医疗废物经营许可证 申 请 表 申报单位 (盖章 ) 法人代表 (签字 ) 申 报 时 间 成都市环境保护局 制 1 申请许可证应同时提供其他材料 : 1﹑《成都市医疗废物经营许可证申请表》 ; 2﹑建设项目环境影响评价文件及批复 ; 3﹑工商营业执照复印件及相关技术人员资格证书 ; 4﹑《环境风险评价报告书 ( 表) 》; 5﹑符合交通主管部门有关医疗废物运输安全的证明材料 ; 6﹑医疗废物安全经营规章制度﹑污染防治措施和污染事故应急处理预案。 2 申请单位情况 单位名称 ( 中央 ): 盖章 : 地址 : 公司类型 : 国有 外资 合资 股份制 私营 注册资金 ( 万元 ): 固定资产投资 ( 万元 ): 企业法人 : 电话 : 邮政编码 : 传真 : 员工状况 ( 人 ): 人员 领导 高级 技术 总数 人员 工程师 操作工 工程师 人员 申请表内容 3 ( 一)申请经营情况 申请医疗废物 经营能力 (吨/日) 贮存设施名称  其中 收集﹑运送能力 贮存能力 处置能力 (吨/日) (吨/日) (吨/日) 收集方式 收集频次 (次 /日 ) 运送车辆名称﹑型号﹑载重量 数量(台) 面积 (平方米 ) 配套设施 执行标准 经营活动区域范围 4 ( 二)申请医疗废物处置工艺 处置工艺流程 : 处置效果及执行标准 : 5 ( 三)污染防治措施 污染防治设施及工艺流程 : 污