放射科影像检查申请单.docVIP

放射科影像检查申请单 姓名： 性别： 男 女 年龄： 联系电话： 科室： 住院号： 床号： 申请医师（盖章）： 申请日期： 年 月 日 病史摘要： 临床诊断： 相关检查结果： 检查目的： 请在下表内直接勾选或手工书写（注：①需要平扫+增强，只勾增强；需要平面重组，勾冠状面成像） 检查项目： 特殊要求： ○CT冠状面成像 部位： ○扩散加权成像 部位： 预诊和报价： DR(X线摄像) CT（X线计算机断层） MRI(核磁共振) 胸部 ○胸部正位 头颅 ○颅脑CT（平扫、增强） 头颅 ○颅脑MR（平扫、增强） ○胸部正、侧位 ○颅脑CT（CTA、CTV、CTP） ○颅脑特殊（MRA、MRV、 MRS、SWI、fMRI、DTI、PWI） ○胸部正、侧、斜位 颈面 ○颈部CT（平扫、增强、CTA） ○（左/右）乳腺摄片、断层 ○(眼、