2016中国非ST段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南.ppt

有创治疗策略风险标准 危险分层 极高危 症状及临床表现 血液动力学不稳定或心原性休克；药物治疗无效的反复发作或持续性胸痛；致命性心律 失常或心脏骤停；心肌梗死合并机械并发症；急性心力衰竭；反复的 ST-T 动态改变，尤 其是伴随间歇性 ST 段抬高 高危 中危 低危 心肌梗死相关的肌钙蛋白上升或下降； ST-T 动态改变 ( 有或无症状 ) ； GRACE 评分 140 糖尿病；肾功能不全 (eGFR 60 ml·min·1.73 m 2 ) ； LVEF40 ％或慢性心力衰竭；早期 心肌梗死后心绞痛； PCI 史； CABG 史； 109GRACE 评分 140 无任何上述提及的特征 荟萃分析提示，对高危 NSTE-ACS 患者不宜在 3 h 内介入治疗 。对首诊于非 PCI 中心的患者，极高危者，建议立即转运 至 PCI 中心行紧急 PCI ；高危者，建议发病 24 h 内转运至 PCI 中心行早期 PCI ；中危者，建议转运至 PCI 中心，发病 72 h 内行延迟 PCI ；低危者，可考虑转运行 PCI 或药物保守治疗。 非 ST 段抬高型急性冠状动脉 综合征诊断和治疗指南 (201 6) 南昌大学第三附属医院心内一科 陈 晖 目 录 1 诊 断 2 危险分层 3 治 疗 诊 壹 断 心电图 特征性的心电图异常包括 ST 段 下移、一过性 ST 段抬高和 T 波 改变。 首次医疗接触后 10 min 内应进 行 12 导联心电图检查， 如果患 者症状复发或诊断不明确，应 复查 12 导联心电图 (I ， B) 。 如果怀疑患者有进行性缺血而 且常规 12 导联心电图结论不确 定，建议加做 V 3R 、 V 4R 、 V 7 ～ V 9 导联心电图 (I ， C) 。 诊断方法 生物标志物 cTn 是 NSTE-ACS 最敏感和最特 异的生物标志物，也是诊断和危险分 层的重要依据之一。 cTn 增高或 增高后降低，并至少有 1 次 数值超过正常上限 ，提示心肌损伤坏 死。 cTn 升高也见于以胸痛为表现的主动脉 夹层和急性肺栓塞、非冠状动脉性心 肌损伤 ( 例如慢性和急性肾功能不全、 严重心动过速和过缓、严重心力衰竭、 心肌炎、卒中、骨骼肌损伤及甲状腺 机能减低等 ) ，应注意鉴别。 诊断与排除诊断流程 急性胸痛 高敏肌钙蛋白 (hs-cTn) 检测对于急性心肌梗死有较高的预测价值， 可减少“肌钙蛋白盲区”时间，更早地检测急性心肌梗死； hs-cTn ＜正常上限 hs-cTn ＞正常上限 hs-cTn 应作为心肌细胞损伤的量化指标 (hs-cTn 水平越高，心肌 梗死的可能性越大 ) 。 建议进行 hs-cTn 检测并在 60 min 内获得结 果 (I ， A) 。 拟诊 NSTE-ACS g hs-cTn 无变化 0 h ＜ A ng/L ，或 0 h ＜ B ng/L 且△ 0-1 h ＜ C ng/L 排除 检查项目 hs-cTnT hs-cTnI hs-cTnI 检测方法 Elecsys Architect Dimension vista hs-cTn 的其他测值 0 h ≥ D ng/L ，或△ 0-1 h ≥ C ng/L 诊断 无胸痛， GRACE ＜ 140 ， 鉴别诊断排除 胸痛＞ 6 h 胸痛＜ 6 h 3 h 再次检测 hs-cTn h s - c T n 升 高 ＞ 2 倍 正 常 上 限 值 初次变化 ＞正常上限值 hs-cTn 无变化 进一步鉴别诊断 + 临 床 表 现 观察 A(ng/L) B(ng/L) C(ng/L) D(ng/L) E(ng/L) 5 2 0.5 12 5 5.0 3 2 2.0 52 52 107.0 5 6 19.0 出院 / 负荷运动试验 有创治疗策略 危险分层 贰 缺血风险评估 建议结合患者病史、症状、生命体 征和体检发现、心电图和实验室检 查，给出 初始诊断和最初的缺血性 及出血性风险分层 (I ， A) 。 评分工具 GRACE 风险评分：对人院和出院提供了最准确的风险评估。应用于此风 险计算的参数包括 年龄、收缩压、脉率、血清肌酐、就诊时的 Killip 分级、人院时心跳骤停、心脏生物标志物升高和 sT 段变化 。 在 GRACE 评 分基础上， GRACE 2.0 风险计算器可直接评估住院、 6 个月、 1