继发性甲状旁腺功能亢进的诊断与治疗[].pdfVIP

继发性甲状旁腺功能亢进的诊断与治疗[1].txt6 宽容润滑了彼此的关系，消除了彼此的隔 阂，扫清了彼此的顾忌，增进了彼此的了解。文章编号: 1005 -2208 (2008) 03 -0185 -02 继发性甲状旁腺功能亢进的 诊断与治疗 施俊义 作者单位:第二军医大学附属长海医院甲状腺乳腺外科,上海 200433 E2mail: shij1@163. com 中图分类号: R6 文献标志码: A 【关键词】 继发性甲状旁腺功能亢进。甲状旁腺素 Keywords secondary hyperparathyroidism。 parathyroid hor2 mone 继发性甲状旁腺功能亢进(继发性甲旁亢, secondary hyperparathyroidism, SHPT) ,是指各种原因所致的低血钙或 高血磷刺激甲状旁腺过度分泌甲状旁腺素而引发的综合 征。继发性甲旁亢持续存在,将导致甲状旁腺细胞形成自 主分泌的增生性病变或肿瘤。 1 病因 各种原因引起的1, 25 (OH) 2 D3缺乏、低钙血症和高磷 血症均可导致SHPT。如慢性肾功能不全、长期肾透析治 疗,佝偻病、胆道疾病、胃大部切除术后钙吸收不良、维生素 D 缺乏,妊娠哺乳期钙需要量增加,甲状腺髓样癌分泌降钙 素过多,或长期服用降钙素、镁泻剂、消胆胺、苯巴比妥等影 响钙磷代谢的药物等。其中以慢性肾功能不全引起的 SPHT 最为常见。因此, SHPT 又称为反应性肾性甲旁亢。 2 诊断 结合病史、临床症状和相关的血液及影像学检查, SHPT 的诊断并不困难。 2. 1 病史 有长期低钙、高磷病史,尤其是有较长的慢性 肾衰及透析史病人。文献报道血液透析治疗 3 年和3 年 以上的病人SHPT 发生率分别为19%、40%。 2. 2 症状 SHPT 表现为多系统损害的临床症状。(1)骨 骼系统:骨痛、病理性骨折、骨骼畸形、肌肉病变、关节周围 钙化等。 (2)血液系统:肾性贫血进行性加重、白细胞减少、 血小板功能不全,使用促红细胞生成素治疗疗效减低。 ( 3) 神经系统:周围神经炎、脑电波异常、辨识力差等。 (4)循环 系统:心力衰竭、心律失常、高血压等。此外皮肤瘙痒、皮肤 钙化、软组织肿瘤样钙化等钙化防御表现也十分常见。 2. 3 实验室检查 2. 3. 1 血钙磷测定 与原发性甲旁亢时血钙升高不同, SHPT 血钙浓度降低或正常,血磷浓度升高或正常。如果出 现持续性高血钙则往往提示已经形成甲状旁腺自主分泌性 增生结节或腺瘤。 2. 3. 2 甲状旁腺素( PTH)测定 高PTH 血症在肾衰早期 1 / 7 即出现,并逐渐加重。 2. 3. 3 血清碱性磷酸酶(ALP)测定 ALP 升高反映骨高 转化状态,对诊断有较大意义。 2. 4 影像学检查 X 线检查可见骨质普遍性脱钙表现,或 有病理性骨折、骨畸形、骨质纤维化、硬化等表现。甲状旁 腺B 超、C 、磁共振成像(MR I)以及发射型计算机断层扫 描( ECT)检查可以发现弥漫性或结节样增生的甲状旁腺或 甲状旁腺腺瘤。 3 外科治疗 3. 1 手术适应证 并非所有SHP 病人都要进行手术治 疗。对于慢性肾衰合并SHP 早期应用钙剂、磷结合剂、活 性维生素D 和钙受体激动剂等药物治疗可以维持适当血 钙磷浓度、抑制PTH 分泌,改善临床症状。但尽管积极治 疗,仍有50%的严重甲旁亢病人对药物治疗不敏感,需要 手术治疗。 SHP 的手术指征如下: ( 1)自发性高血钙。( 2)血钙 正常但伴有明显的临床症状,如骨痛、骨折、畸形、囊状骨纤 维性骨炎等骨骼系统症状或软组织、血管等异常钙化或瘙 痒症、心衰、高血压等。( 3)严重的高PTH 血症, ALP 持续 性增高:血PTH 及ALP 水平与疾病严重程度有关。对于须 行手术治疗的SHP 病人血PTH 值各家报道不同,一般认 为血清免疫反应性甲状旁腺素( iPTH ) 300～800ng/L 时 须行手术治疗。过去认为只有在药物不能控制PTH 分泌 的情况下才行手术治疗,但近年来新的观点认为PTH 分泌 调控点上升,出现结节性增生前行甲状旁腺次全切术,同时 服用钙三醇控制残余的甲状旁腺分泌增生,有助于减少 SHP 术后复发。相反,若病人已经有严重纤维骨炎或高钙 血症才行甲状旁腺切除,则残余腺体可能出现结节增生,导 致治疗效果不佳或术后复发。(4)影像诊断确认甲状旁腺 肿大。触诊可扪及肿大的甲状旁腺或影