一人一策健康帮扶专项措施慢病.docVIP

一人一策健康帮扶方法（慢病） 高血压病 （一）诊疗控制： 1.由谁负责监督帮扶对象规范用药；2.由谁负责多长时间上门量血压一次，监测用药控制效果；3.控制效果不理想，由谁负责联络上级医师来调整药品达成控制效果。 （二）康复方法： 由谁多长时间负责从饮食、运动、心理状态、生活行为、体重控制等进行指导，利于疾病康复、预防并发症发生。 1.饮食：饮水，天天饮水量，频次，具体时间，饮食种类，饮食结构，饮食量和频次，营养搭配，饮食宜忌等。 2.运动：运动方法，种类，时间，频次，强度。 3.心理：疏导病人保持良好心理状态。 4.生活行为：戒烟限酒及保持健康生活方法。 5.控制体重 6.教会帮扶对象对疾病简单管理，如：自己会测血压等。 （三）预防方法： 由谁负责多长时间入户进行健康知识宣讲，引导帮扶对象建立健康生活方法，预防疾病发生。引导建立良好个人卫生习惯，并保持环境卫生清洁。 中医药方法： 由谁负责教会使用中医中药诊疗和食疗相结合方法，如：饮用芹菜汁。 中医适宜技术：由谁负责教会帮扶对象进行穴位按压，如：百会、风池、太冲、曲池。 （五）政策宣讲： 1.由谁多长时间入户对患者进行健康扶贫相关知识宣讲。 2.由谁多长时间、以什么形式宣传疾病预防常见知识。 3.由谁负责多长时间入户宣讲医保报销政策及双向转诊政策。 （六）特需服务： 对有病看不了、看病就医难贫困人群，依据需求提供送医上门，送人就医服务。 参考附件 1.健康危险原因干预方法（降低心血管事件发生率）：（1）诊疗控制:规律用药 (2)饮食控制 (3)禁烟戒酒。 (4)心理调整 1. 改善生活方法：降低钠盐摄入，增加钾盐摄入；控制体重；不吸烟；不过量饮酒；体育运动；减轻精神压力，保持心理平衡。2.饮食调理：饮食以清淡为主，多食蔬菜水果。忌暴饮暴食，食盐摄入量每日不超出5克；3.定时检测血压。 2.药品诊疗：对于药品控制血压患者由乡村医生监督患者按时服药，并在药品短缺时协调购置，指导服药。 （药品控制血压稳定性，延长寿命，达成预防） 指标监测：由乡村医生一月两次入户监测患者血压、心率、体重等相关指标；基础指标异常时，由乡村医生送人至县、市级医院在县、市级医生指导下完成动态心电图、心脏超声、血尿常规等常规检验检验；县级医院检验检验结果出现异常时联络省级帮扶教授进行送医转诊。 (稳定血压。检测心率，控制不良反应。 中医食疗：由乡村医生进行中医诊疗和食疗相结合方法对患者进行诊疗，针灸诊疗穴位有百会、风池、太冲、曲池，外治法有三棱针法，食疗有芹菜粥治高血压。 (关键以辅助诊疗为主） 政策解读：乡村医生一月两次入户对健康扶贫相关政策进行细致讲解，使患者了解现有政策方法。 (宣传预防常见病常见知识，解读扶贫政策相关内容) 二、精神分裂症 1. 健康危险原因干预方法（降低冲动暴力行为发生率）：由乡村医生一月两次入户调查患者肇事肇祸、冲动暴力、扰乱社会秩序等事件发生情况。 （稳定情绪、 2.药品诊疗：对于药品控制精神分裂症状患者由乡村医生监督患者按时服药，并在药品短缺时协调购置，指导服药，县级医院抗精神病药品缺乏时，由县级医生联络省市医院教授送药上门。 3.指标监测：由乡村医生一月一次入户对患者疗效进行评定，可选择评定量表有阳性和阴性症状量表（PANSS）、危险行为评定表、个人和社会表现量表（PSP）和社会功效缺点筛选量表（SDSS），并统计相关分数，亲密观察患者病情改变，评定得分出现异常时，由乡村医生送人至县、市级医院在县、市级医生指导下完成深入评定检验；县级医院评定检验结果出现异常时联络省级帮扶教授进行送医转诊。 4. 中医食疗：由乡村医生进行中医诊疗和食疗相结合方法对患者进行诊疗，穴位贴敷法有中脘、神门、三阴交、 心俞、肝俞，食疗法莲心3克，研末，大枣10枚煎汤送服，每日1次，饭后服。 5.政策解读：乡村医生一月两次入户对健康扶贫相关政策进行细致讲解，使患者了解现有政策方法。