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文档来源为 :从网络收集整理 .word 版本可编辑 .欢迎下载支持 . 申 性别 出生日期 民族 申请人姓名 请 照 拟应聘机构 在何地何部门工作 /学习 职务 证明人 有简 片 专职 /兼职 申请执业方式 无历 1、曾受过何种刑事罚 申 右 请 列 人 文化程度 专业 政治面貌 情 情形 况 基层法律服务工作者执业登记表 编号： 申 请 人 登记机关 中华人民共和国司法部制 身份证号 户籍所在地 居所地址 电话 邮 编 原工作单位 职务 档案存放处 《执业资格证书》证号 颁证日期 何时何种方式取得资格 审批机关 有无其他法律服务执业资格 资格证号 何时受过何种奖励 何时受过何种处分 文档来源为 :从网络收集整理 .word 版本可编辑 .欢迎下载支持 . 2、被开除公职 3、曾被基层法律服务所给予开除处分 4、被吊销律师执业证或受停业处罚期限未满 5、正在律师事务所或公证机构执业 6、患有精神病或其他严重疾病 7、其他需说明的情况 文档来源为 :从网络收集整理 .word 版本可编辑 .欢迎下载支持 . 基层法律服务工作者执业申请 申请人（签名）： 申请日期： 年 月 日 拟应聘基层法律服务所对申请人鉴定意见 主任（签名）： 鉴定机构（章） 年 月 日 该所地址 电 话 主任姓名 执业人数 专职 人 /兼职 人 邮 编 申 请 人 提 交 序号 材 料 名 称 原件 /复印件 份 数 材 料 目 录 文档来源为 :从网络收集整理 .word 版本可编辑 .欢迎下载支持 . 文档来源为 :从网络收集整理 .word 版本可编辑 .欢迎下载支持 . 县 级 司 法 局 负责人： 审查机关（章） 年 月 日 审 查 意 见 地 级 司 法 局 负责人： 审查机关（章） 年 月 日 审 查 意 见 登 记 机 关 负责人： 登记机关（章） 年 月 日 核 准 意 见 登记机关核准执业批件文号 签发日期 《法律服务工作者执业证》证号 经办人 备注 1、此表由申请人按表列项目如实填写（一式二份），照片为近期一寸正面免冠照片。 2、基层法律服务所要如实填写对申请人政治表现、业务水平、个人品行等方 说 面的鉴定意见。 明3、审查过程中如发现申请人提供虚假、 伪造的证明文件或采用其他欺诈手段骗取核准执业的，应不准予其执业登记。 4、申请人被登记机关核准执业的，此表作为申请人的执业登记档案，分别存登记机关和申请人所在地县级司法局。