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学生心理健康信息反馈表
院系 年级 班级
心理异常状况
关注人员
情况
1.曾在心理健康测评中筛查出有心理障碍，心理疾病或自杀倾向且出现心理或行为异常。
2.突然受到打击和受到意外刺激后出现心理或行为异常；家庭发生重大变故，身体发现严重疾病，情感危机，与他人发生严重人际关系冲突后出现心理或行为异常。
3.学习，环境等方面的严重不适应
4.因严重网瘾行为影响其学习及人际交往
5.性格内向，不善交际。沉默寡言，无心学习，交际障碍
6.有严重心理疾病(抑郁症，强迫症，癔症，焦虑症，精神分裂症，情感性精神疾病等)且出现心理或行为异常
7.其他情况请说明
辅导员签字：
填报人：
年 月 日
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