2020年城镇职工基本医疗保险门诊慢性病申请表.docVIP

　　城镇职工基本医疗保险门诊慢性病申请表 姓名 性别 年龄 人员类别 联系电话 身份证号码 医疗保障IC卡号码（社会保障卡号码） 　 申请慢性病病种 　　病情摘要 　　需提供申报材料 1、身份证复印件 （ ） 2、医疗保险IC卡或社会保障卡复印件 （ ） 3、诊断证明 （ ） 4、检验报告 （ ） 5、近期住院病历复印件（ ） 目前治疗所需药物名称及剂量 患者本人签字 　　因病情无法认定需做检查项目