5项护理风险评估一览表283.docxVIP

素材 PAGE 页码页码/NUMPAGES 总页数总页数 5项护理风险的分期及护理评估一览表 项 目 分期 评估工具 评估风险分级 评估时机 压疮 1期：指压不变白红斑，皮肤完整； 2期：部分皮层缺失； 3期：全层皮肤缺失； 4期：全层皮肤和组织缺失 ； 不可分期的压疮; 深部组织损伤。 Braden压疮风险评估量表 总分15-18分为低危；13-14分为中危；10-12分为高危；≤9分为极高危。 其中：强迫体位患者自动列入高风险患者。 1、首次评估：患者入院后2小时内完成评估，如遇急症手术等特殊情况，术后及时完成评估。 2、再次评估：评估极高危者每48小时评估1次，高危及中危者每周评估2次，低危者每周评估1次，患者发生病情变化时应随时评估。 跌倒 1、无 2、严重度1级（轻度） 3、严重度2级（中度） 4、严重度3级（重度） 5、死亡 青少年、成人使用《Morse跌倒风险评估量表》 总分≤24分为无风险，25～44分为低风险，≥45分为高风险。 其中：“中深度镇静及手术后（局麻除外）的麻醉过程及复苏后6h、产妇产后24h内、步态不稳、肢体无力、晚期妊娠、重度贫血、视物不清、意识障碍、头晕、眩晕、精神状态差”自动列入高风险患者。 1、首次评估：患者入院后2小时内完成评估，如遇急症手术等特殊情况，术后及时完成评估。 2、再次评估：评估为高风险患者需每日白班进行再评估。无风险、低风险成人患者每周进行一次再评估。有以下情况者需要再次评估：1）病情变化；2）使用影响意识、活动、易导致跌倒的药物；3）转病区后；4）发生跌倒事件后；5）特殊检查治疗后；6）自动列为高风险患者/患儿解除后。 非计划性拔管 1、高危导管：UEX发生后导致生命危险或病情加重的导管，如气管导管、胸引管、脑室引流管和专科高危导管等。 2、非高危导管：UEX发生后不会导致生命危险或导管，如普通导尿管、普通氧气管、普通胃管等。 《非计划性拔管风险评估表二》 总分1～3分为低风险；4～6分为中风险；≥7分为高风险。 1、首次评估：患者入院后2小时内完成评估，如遇急症手术等特殊情况，术后及时完成评估。 2、再次评估：低风险患者，每周至少评估1次；中风险患者，每周至少评估2次；高风险患者，每24小时评估1次。有以下情况者需要再次评估：有病情变化时需要再次评估，如置管后、手术后、拔管后、转病区后、发生非计划性拔管事件后。 VTE VTE包括深静脉血栓形成（DVT）和肺动脉血栓栓塞症（PTE），两者相互关联，是VTE在不同部位和不同阶段的两种临床表现形式。 Caprini风险评估量表 按总得分情况分为4组，低危1分，中危2分，高危3～4分，极高危≥5分。其中，如存在5分项危险因素，建议直接定为极高危，无需再进一步评估。 1.新入院患者2h内完成评估与记录，入院行急症手术患者返回后完成评估，遇抢救等情况可延长至6小时内完成记录； 2.低风险患者每周评估一次。3.中度风险患者至少每周评估2次。4.高风险及以上患者每日评估。 5.出现病情变化，如手术、分娩等随时评估。6.出院时评估。 疼痛 无痛 轻度疼痛 中度疼痛 重度疼痛 首选自评工具 NRS（数字疼痛分级法） 0为无痛，1-3为轻度疼痛，4-6为中度疼痛，7-10为重度疼痛。 1.定时评估： （1）入院时或转入时； （2）轻度疼痛每日评估1次； （3）中、重度疼痛每4小时评估1次至4分。 2.实时评估： （1）当患者报告疼痛，或出现新的疼痛时进行评估； （2）镇痛治疗方案更改后； （3）给予疼痛干预治疗后，追踪评估，遵循“评估-干预-再评估”循环，直至达到疼痛评分4分。 （4）当患者正常入睡时，不需要进行疼痛评估，记录“入睡”。 (资料整理不易，文档对您有用，可收藏)(资料整理不易，文档对您有用，可收藏)(资料整理不易，文档对您有用，可收藏)(资料整理不易，文档对您有用，可收藏)(资料整理不易，文档对您有用，可收藏)(资料整理不易，文档对您有用，可收藏)(资料整理不易，文档对您有用，可收藏)(资料整理不易，文档对您有用，可收藏)(资料整理不易，文档对您有用，可收藏)(资料整理不易，文档对您有用，可收藏)