医院医院感染管理制度及应急预案汇编.pdf

第一部分 医院感染管理组织及人员、部门职责 一、组织机构： (一)医院感染管理委员会 1、人员组成： 医院感染管理委员会主任委员由主管医疗业务工作的副院长担任；副主任委员分别由医 务科科长与护理部主任担任；委员分别由院感办、临床科室、检验科、药剂科、消毒供应室、 手术室、总务（设备、后勤）科、门诊、急诊及防保科等部门责任人、护士长等担任。 委员会成员名单以文件形式下发。 2、医院感染管理委员会职责： （1）认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制 医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施； （2）根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、 基本设施和工作流程进行审查并提出意见； （3）研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价； （4）研究并确定本医院的医院感染管理重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及 采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任； （5）研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感 染病例等事件时的控制预案； （6）建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题； （7）根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的 指导意见； (8)其他有关医院感染管理的重要事宜。 二、各主要部门职责： 1、医院感染管理办公室（专职人员）应履行的职责： (1)对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导； (2)对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导 实施； (3)对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负 责人报告； (4)对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导； (5)对传染病的医院感染控制工作提供指导； (6)对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导； 1 (7)对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行 处理； (8)对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作； (9)参与抗菌药物临床应用的管理工作； (10)对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核； (11)组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作； (12)完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。 2. 医院感染管理办公室职责 （1）根据国家本地区卫生行政部门有关医院感染的法规、标准，拟定医院感染控制规划、 工作计划、组织制定医院及各科室医院感染管理规章制度，经批准后，具体组织实施、监督 和评价、 （2）负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训、考核。 （3）负责进行医院感染发病情况的监测，定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行 监督、监测，及时汇总、分析监测结果，发现问题，制定控制措施，并督导实施。 (4)对医院发生的医院感染流行、暴发进行调查分析，提出控制措施，并组织实施。 （5）参与药事管理委员会关于抗感染应用的管理，协助拟定合理用药规章制度，并参与 监督实施。 (6)购入购入消毒器械、一次性使用医疗、卫生用品进行审核，对其储存、使用及用后处 理进行监督。 （7）及时向主管领导和医院感染管理委员会上报医院感染控制的动态，并向全院通报。 2、医务科在医院感染管理工作中的职责： (1)协助组织医师和医技部门人员预防、控制医院感染知识培训。 (2)监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程、抗感染药物合理使用、一次 性医疗用品的管理等有关医院感染管理的制度。 (3)发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调感染科组织相关科室、部门开展感染调查 与控制的工作；根据需要进行医师人力调配；组织对病人的治疗和善后处理。 3、护理部在医院感染管理工作中的职责： (1)协调组织全院护理人员预防、控制医院感染知识的培训。 (2)监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒、灭菌与隔离、一次性使用医疗用 品的管理等有关