医院全面质量管理和持续改进实施方案[1].pdf

☆★☆★☆ 洪雅县第二人民医院 医院全面质量管理和持续改进实施方案及制度 医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良 好的社会效益和经济效益。为 保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，特此制定 全面质量管理和持续改进实施方案，以求正确有效地实施标 准化医疗质量管理。 一、指导思想 （一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者 就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动 的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并 将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室 目标责任制结合，保证质控措施的落实。 （二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。 （三）强化各种医疗技术把关制度，如三级医师查房制 度、会诊制度和疑难病例讨论制度等，将医务人员个人医疗 行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。 （四）质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对 多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门 调研，并制定全面的干预措施。 ☆★☆★☆ 二、管理体系 全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质 量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我 管理三级管理体系。 （一）医院医疗质量管理委员会 医院医疗质量管理委员会由院领导和相关职能部门主任 及各科科主任组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作 的第一责任者。医务科、护理部、门诊部、院感办等为医院 质量管理职能部门，其职责分述如下： 1、医疗质量管理委员会职责 （1）教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想， 改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安 全，严防差错事故。 （2 ）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各 项质量评审要求和奖惩制度。 （3 ）掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况．及 时制定措施，不断提高医疗护理质量。 （4 ）对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理 质量中存在的问题，提出整改要求。 （5 ）定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决 定。 （6 ）对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修订 ☆★☆★☆ 进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。 2、医务科等职能部门职责 （1）医务科等质量控制部门接受主管业务院长和医疗质 量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。 （2 ）定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗 质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。 （3 ）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管 业务院长或医院医疗质量管理委员会汇报。 （4 ）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量 统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意 见。 （5 ）每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以 便与绩效挂钩。 （二）科室医疗质量控制小组职责 科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科 室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下： （1）各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护 士长和其他中级以上职称相关人员3-5人组成。 （2 ）结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室 疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人， 与绩效工资挂钩。 （3 ）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质 量意识。 （4 ）参加医疗质控会议，反映问题。收集与本科室有 ☆★☆★☆ 关的问题，提出整改措施。 （三）医务人员自我管理 在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独 立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是 质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程 中，特别要强调首诊负责制、三级医师查房制度、会诊制度 和疑难病例讨论等核心制度，确保医