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2020年度辽阳市考试录用公务员 体检流行病学调查表 单位 姓 名 性 别 年 龄 家庭住址 联系电话 身份证号 流行病史 1、体检前14天内有新疆等中、高风险外省市及周边地区，或境外国家、或有病例报告社区的旅行史或居住史? 是（ ）否（ ） 2、体检前14天内曾接触过来自新疆等中、高风险外省市及周边地区，或境外国家、或有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者？ 是（ ）否（ ） 3、体检前14天内是否与新型冠状病毒感染者（核酸检测阳性者）有接触史？ 是（ ）否（ ） 4、近14天内您生活、工作等小范围内（如家庭、班级等）是否出现过2例及以上发热和/或呼吸道症状的患者？ 是（ ）否（ ） 5、体检前14天是否有乘坐公共交通工具（飞机、高铁、火车等），且乘坐途中与从境内外高中风险地区或有病例报告社区的同乘者有密切接触史？ 是（ ）否（ ） 6、其他： 本人体温 ℃ 家属有无发热 有（ ） 无（ ） 本人承诺所述流行病学史等信息属实，隐瞒事实者将依照《中华人民共和国传染病防治法》等法律法规，承担一切后果和法律责任。 本人签字 填表日期