病历复印申请表(老院).docxVIP

苏州大学附属第一医院（十梓街院区） 病历复印申请表 患者姓名： 性别： 年龄： 身份证号： 出院日期： 出院病区： 住院号： 申请人 姓名： 身份证 号码： 申请人与 患者关系： 申请复印内容 申请人签字： 年 月 日 质量管理处（病案室）审批意见 签字： 年 月曰 复印承办人签字： 复印时间： ★复印病历流程：（1）申请人根据需要领取《病历复印申请表》 7（ 2）出院10个工作日后，申 请人携带证明材料及填写好的《病历复印申请表》至质量管理处（病案室） 7（ 3）质量管理处 （病案室）审核 7（ 4）审核完毕后提供病历复印 7（ 5）缴费 7（ 6）加盖病历复印专用公章 ★备注：依据《医疗机构病历管理规定 （2013版）》及《医疗事故处理条例》 等国家相关法律法规， 规定如下： 1、患者有权复印的病历资料有： 住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录） 、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重 （病危）患者护理记录、岀院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告 等辅助检查报告单、医学影像检查资料。 2、 复印申请人需提供的身份证明材料： 患者本人申请复印的，提供本人有效身份证及复印件。 若申请人不是患者本人（亲属/代理人），需要提供授权委托书（见背面）及双方身份证原件及复印件。 患者死亡的，申请人为近亲属的需提供死亡证明书、申请人的有