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身体状况安全问卷调查 PAR-Q 问卷调查表 Physical activity readiness questionnaire 请如实回答，选择“是”或“否” ，并如实记录（ “ √”），不能出现空项。 是 否 （ ）（ ）医生是否告诉您只能参加医生推荐的体力活动？ （ ）（ ）医生是否告诉过您患有心脏病？ （ ）（ ）医生是否告诉过您的血压超过 160/100mmHg ？ （ ）（ ）近 6 个月来，当您进行体力活动或运动时， 是否有过胸痛或严重憋气的感觉？ （ ）（ ）近 6 个月来，当您进行体力活动或运动时，是否因为头晕失去平衡或跌倒？ 或发生晕厥？ （ ）（ ）您是否存在因体力活动或运动加重的骨、关节疼痛，或功能障碍？ （ ）（ ）您是否知道有其他原因使您不能参加体力活动或运动？ 注意事项： 本问卷适用于 15— 69 岁人群； 如果您目前有身体的不适：例如发烧、感冒或其他不适，您应该停止任何运动项目；如果您怀孕了，或者在 6 个月内生过孩子，请在医生建议下进行活动；如果在健身过程中出现上述身体情况变化，请停止运动并告知我们。 会员签名： 年 月 日 影响因素 家族史 吸烟 高血压 糖调节受 负 损 面影 脂代谢紊 响 乱 肥胖 静坐少动 的生 活方式 正 高 HDLC 面影 健身活动 响  健身锻炼前的危险分层 ACSM （美国运动医学学会）推荐 标准 有（√） 家族史在一级家属中，男性亲属在 55 岁之前， 女性亲属在 65 岁之前发生心血管事件 现代吸烟者或戒烟 6 个月之内， S BP》=140mmHg 或 DBP》=90mmHg, 至少在两个不同时间测量后确定 空腹血糖》 =6.1mmol ／ L 或餐后两小时血糖》 =7.8mmol ／ L ，分别在两个不同时间测量后确定 TC 》 200mg／ dl， HDL － C＜ 35mg／ dl BMI ＞ ＝ 28kg ／ m 2 或 腰 围 女 性 =85cm ， 男性 =90cm 每周参加中等强度体育活动时间少于 150 分钟 或每周体育活动的能量消耗少于 1000 千卡 ＞＝ 60 mg／ dl 每天或每周的大多数日子进行（累计） 30min 以 上的体育活动 调查问卷 调查者个人信息 姓名： 性别： 职位： 通讯地址 ： 家庭电话 ： 工作电话： 手机： 生日 ： 已知 病史调查 （如有请简要说明） □糖尿病 □高血压 □哮喘 □关节炎 □心脏病 □怀孕 □癫痫病 □高胆固醇 □疝气 □贫血 □溃疡 □眼睛疾病 □听力障碍 □甲状腺功能失常 □其他 ____________________________________________________________________ 身体形态调查 （如有请简要说明） □扁平足 □脊柱侧弯 □颈椎生理曲度改变 □O 型 /X 型腿 □双肩不对称 □ □其他 ____________________________________________________________________ 最近身体状态调查 （如有请简要说明） 躯体感官调查，请选择符合的项目： □食欲降低 □睡眠质量下降 □易感冒发烧 □出现头痛头晕 □困倦感加重 □其他 _____________________________________________________ 心理状态调查，请选择符合的项目： □注意力下降 □记忆力下降 □易情绪化 □莫名烦躁 □工作压力加大 □笑声减少 □其他 ____________________________________________________ 常见运动损伤调查 请在你曾遇到过的项目中选择（如有请简要说明） ： □踝关节扭伤 □膝关节扭伤 □大腿肌肉拉伤 □小腿肌肉拉伤 □腕关节扭伤 □肩关节扭伤 □肘关节脱臼 □肩关节脱臼 □手指挫伤扭伤 □腰部扭伤 □颈部扭伤 □背部拉伤 □骨折 __________________________________________________________ 常见运动中与运动后不良反应的调查 请在你曾遇到过的项目中选择（如有请简要说明）□腹痛 /岔气 □胸闷胸痛 □眩晕 /晕厥□踝关节肿胀 □腰部持续不明原因疼痛  ： □肌肉酸痛 /全身疲乏（48 小时不见改善） □其他 _______________________ 运动习惯调查 1． 你喜欢并正在从事的运动项目？ □ 有氧运动 （如是请在下面项目中选择） □健步走 □慢跑 □登山 □游泳 □太极拳 □健身操 □瑜伽 /普拉提 □体育舞蹈 其他 ___________________________________ □ 无氧运动 （如是请在下面项目选择） □力量健身