母婴保健技术服务执业许可申请表格..docVIP

附表 1 母婴保健技术服务执业许可申请表 被申请机关： 渠县卫生局 申请单位： 渠县康宁中西医结合医院 地 址：渠县南大街渠光路 446 号 机构类别： 中西医结合医院 所有制形式： 私人 申 婚前医学检查 请 技 结扎手术、终止妊娠手术 术 产前诊断 服 务 遗传病诊断 项 目 其他 提交文件目录： 1）《母婴保健技术服务执业申请表》 ； 2）《医疗机构执业许可证》正本及副本原件； 3）有关医师的《母婴保健技术考核合格证书》 、资格证、毕业证、执业证、身份证等复印件： 4）法人身份证复印件。 申请单位： （章） 二0一二年一月一日 附表 2 母婴保健技术服务执业许可申请登记书 申请单：位渠县康宁中西医结合医院 （章） 法定代表人 ： 蒲康宁 （章） 登记号 M1172559010010066 机构性质 医疗服务 申请日期 年 月 日 批准文件 字（ ） 第 号 中华人民共和国卫生部制 附表 2－1 填表说明 1．此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。 2．医疗机构代码按照卫统发（1991）年第6 号文件《卫生单位名称代码及数据库管 理办法（暂行》）和补充规定的有关规定填写。 3．附表2－2 隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4．附表2－2 所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5．附表2－2 服务对象 填写要求同4。 6．附表2－2 法定代表人医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名； 医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。 7．附表2－3 在科室设置情况表的内用划“ ” 方式填报。 8．附表2－3 医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到 所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级服务科目；未开展的服 务科目不必填报。 9．附表2－4 在每项空格中填写相应项目的人数。 10．附表2－4人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术考核 合格证书》的医疗保健技术人员。 11．附表2－5 设备 医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医 疗设备标准，逐项填写。 附表 2－2 医疗保健机构简况 机构名称：渠县康宁中西医结合医院 机构评审批准等级： 级 等 登记号（医疗机构代码） M1172559010010066 所有制形式 （1）全民（ 2）集体（3）私人（ 4）中外合资合作 （5）其他 （ 3 ） 隶 属 （1）中央属（ 2）省、自治区、直辖市属（ 3）直辖市区、省辖市、地区 （盟）属（ 4）省辖市区、地辖市属（ 5）县（旗）属（ 6）街道办事处属 关 系 （ 7）乡镇属（8）村属（9）其他 （ 5 ） 主管单位名称： 渠县卫生局 服务对象 （1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会＋境外人员 （ 1 ） 机构地址： 渠县南大街渠光路 446 号 电话 7213967 传真 邮政编码 法 姓名：蒲康宁性别：√ 男 女 主 姓名 性别 男 女 定 要 代 出生年月：1957.09 专业：中医师 负 出生年月 专业 表 责 人 职务：院长 职称：副主任中医师 人 职务 职称 最高学历 ：本科 最高学历 服务方式 √ 社区母婴保健 门诊 住院 家庭病床 巡诊 其他 床位数 ：50 张 备注 附表 2－3 医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表 请在□中划“√” 代码 诊疗科目 备注 □ 01. 妇女保健科 □ 01.01 青春期保健 □ 01.02 围产期保健 □ 01.03 更年期保健 □ 01.04 妇女心理行为 □ 01.05 妇女营养 □ 01.06 女职工执业保健 □ 01.07 其他 □ 02. 儿童保健科 □ 02.01 集体儿童保健 □ 02.02 儿童生长发育 □ 02.03 儿童营养 □ 02.04 儿童心理行为 □ 02.05 儿童五官保健 □ 02.06 儿童康复 □ 02.07 其他 □ 03. 婚检专科 □ 03.01 男性婚检 □ 03.02 女性婚检 □ 15.03 内分泌检查 √ □04. 妇产科 √ □04.01 妇科 √ □04.02 产科 □ 04.03 计划生育 □ 04.04 内分泌 □ 04.05 生殖健康 □ 04.06 其他 □ 05. 儿科 □ 05.01 新生儿急救 □ 05.02 小儿传染病 □ 05.03 小儿消化 □ 05.04 小儿呼吸 □ 05.05 小儿心脏病 □ 05.06 小儿肾病 □ 05.07 小儿血液病 □ 05.08 小儿神经病学 □ 05.09 小儿内分泌 □ 05.10 小儿遗传病 □ 05.11 小儿免疫 □ 05.12 小儿营养不良性疾病防治  代