2018版肺血栓栓塞症诊治与预防指南.pdfVIP

.. 2018 版肺血栓栓塞症诊治与预防指南 第一部分 概 述 一、前言 肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临 床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症(PTE)、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、 空气栓塞、肿瘤栓塞等，其中PTE 为肺栓塞的最常见类型。引起 PTE 的血 栓主要来源于下肢的深静脉血栓形成 ( DVT)。PTE 和 DVT 合称为静脉血栓 栓塞症( VTE)，两者具有相同易患因素，是VTE 在不同部位、不同阶段的 两种临床表现形式。血栓栓塞肺动脉后，血栓不溶、机化、肺血管重构致 血管狭窄或闭塞，导致肺血管阻力 ( PVR)增加，肺动脉压力进行性增高， 最终可引起有心室肥厚和右心衰竭，称为慢性血栓栓塞性肺动脉高压 ( CTEPH)。 近年来，PTE 越来越引起国内外医学界的关注，相关学会发布了系列诊断、 治疗和预防指南，但这些指南在临床应用过程中尚存在以下问题： (l)国 际指南的质量良莠不弃，不同指南的推荐意见之间常常存在不一致性；(2) 影像诊断技术和生物学标志物的临床应用，丰富了对 PTE 诊断和危险分层 的认识，但欧美指南的分型标准是否适于国人临床实践尚需进一步验证； .下载可编辑. .. (3)国际指南推荐的PTE 治疗方案与我国的实际情况可能存在差异，如溶 栓药物的方案、直接口服抗凝药物 ( DOAC)的剂量调节等。 基于此，为更好指导我国医师的临床实践，中华医学会呼吸病学分会肺栓 塞与肺血管病学组、中国医师协会呼吸医师分会肺栓塞与肺血管病工作委 员会基于当前的循证医学证据，在 2001 年《肺血栓栓塞症的诊断与治疗 指南（案）》的基础上，制订了《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》。本指 南结合近 5 年发表的系列指南，系统评价了国内外近年来发表的 PTE 相关 循证医学研究资料，增加了基于国人循证医学研究的数据，将有助于进一 步规范我国 PTE 的诊断、治疗与预防。 二、指南编写方法（略） 三、流行病学（略） 四、危险因素 任何可以导致静脉血流淤滞、血管内皮损伤和血液高凝状态的因素 （Virchow 三要素）均为 VTE 的危险因素，包括遗传性和获得性 2 类。 l．遗传性因素：由遗传变异引起，常以反复发生的动、静脉血栓形成为 主要临床表现。50 岁的患者如无明显诱因反复发生 VTE 或呈家族性发病 倾向，需警惕易栓症的存在。 .下载可编辑. .. 2．获得性因素：获得性危险因素是指后天获得的易发生VTE 的多种病理 生理异常，多为暂时性或可逆性的。如手术，创伤，急性内科疾病（如心 力衰竭、呼吸衰竭、感染等），某些慢性疾病（如抗磷脂综合征、肾病综 合征、炎性肠病、骨髓增殖性疾病等）；恶性肿瘤是VTE 重要的风险因素， 但不同类型肿瘤的VTE风险不同，胰腺、颅脑、肺、卵巢及血液系统恶性 肿瘤被认为具有最高的VTE风险，恶性肿瘤活动期VTE风险增加。 VTE 与某些动脉性疾病，特别是动脉粥样硬化有共同的危险因素，如吸烟、 肥胖、高胆固醇血症、高血压病和糖尿病等。心肌梗死和心力衰竭也能够 增加VTE 的风险。获得性危险因素可以单独致病，也可同时存在，协同 用。年龄是独立的危险因素，随着年龄的增长，VTE 的发病率逐渐增高。 部分VTE患者经较完备的检测手段也不能明确危险因素，称为特发性VTE。 部分特发性VTE 患者存在隐匿性恶性肿瘤，应注意筛查和随访。 五、病理与病理生理 PTE栓子可以来源于下腔静脉路径、上腔静脉路径或有心腔，其中大部分 来源于下肢深静脉。多数情况下PTE继发于DVT，约70%的PTE 患者可在 下肢发现DVT；而在近端DVT 患者中，通常有50%的患者存在症状性或无 症状PTE。随着颈内静脉、锁骨下静脉置管和静脉内化疗的增多，来源于 上腔静脉路径的血栓亦较前有增多趋势；有心腔来源的血栓所占比例较小。 PTE血栓栓塞可以是单一部位的，也可以是多部位的。病理检查发现多部 .下载可编辑. .. 位或双侧性的血栓栓寒更为常见。影像学发现栓塞更易发生于右侧和下肺 叶。PTE发生后，栓塞局部可能继发血栓形成，参与发病过程。 1．PVR增加和