深圳市工伤认定申请说明表附填写说明.docVIP

编号： 工伤认定申请表 申请人：XXX（需加盖公章） 受伤害职员 ：李XX 申请人和受伤害职员关系：劳动关系 填表日期：XX 年XX月XX日 职员姓名 李xx 性别 x 出生年月日 xx 年 x月x日 身份证号码 410104xxxxxxxxxxxx 联络电话 138xxxxxxxx 家庭地址 湖南省xxxxxxxx 个人参保电脑号 600xxxxxx 工作单位 Xxx 联络电话 83xxxxxx 单位地址 深圳市xx区XX路XX号 单位参保编号 39XXXX 职业、工种或工作岗位 电工 参与工作时间 -01-02 事故时间、地点及关键原因 .03.05-16:05,摔伤 诊疗时间 .03.05-16:40 受伤害部位 脚部 职业病名称 / 接触职业病 危害岗位 / 接触职业病 危害时间 / 受伤害经过简述（可附页） 申请事项： 上述所填情况属实，申请人和受伤害人系 劳动 关系，自愿选择按第1/2项方法签收工伤认定相关文书： 1、?本人签收，联络电话： 邮寄送达地址： 2、?委托 王XX 签收，身份证号： 4403XXXXXXXXXXXXXX 联络电话： 83XXXXXX 邮寄送达地址： 深圳市XX区XX路XX号 受伤害人或亲属签字（压指模）：李XX XX 年 XX 月　XX 日 用人单位意见： 情况属实，同意申报。 经办人签字：王XX （公章） XX 年 XX月XX 日 社 会 保 险 行 政 部 门 审 查 资 料 和 受 理 意 见 经办人签字： 年 　 月　 日 责任人签字： 年 月　 日 备注： 填表说明： 1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2、申请人为用人单位，在首页申请人处加盖单位公章。 3、伤害部位一栏填写受伤具体部位。 4、诊疗时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡，按初诊时间填写。 5、受伤害经过简述，应写清事故发生时间、地点，当初所从事工作，受伤害原因和伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 6、申请人提出工伤认定申请时，应该提交受伤害职员居民身份证；协议医疗机构出具职员受伤害时初诊诊疗证实书，或依法负担职业病诊疗医疗机构出具职业病诊疗证实书（或职业病诊疗判定书）；职员受伤害或诊疗患职业病时和用人单位之间劳动、聘用协议或其它存在劳动、人事关系证实。 有下列情形之一，还应分别提交对应证据： （一）职员死亡，提交死亡证实； （二）在工作时间和工作场所内，因推行工作职责受到暴力等意外伤害，提交公安部门证实或其它相关证实； （三）因工外出期间，因为工作原因受到伤害或发生事故下落不明，提交公安部门证实或相关部门证实； （四）在上下班途中，受到非本人关键责任交通事故或城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害，提交公安机关交通管理部门或其它相关部门证实； （五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或在48小时之内经抢救无效死亡，提交医疗机构抢救证实； （六）属于抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害，提交民政部门或其它相关部门证实； （七）属于因战、因公负伤致残转业、复员军人，旧伤复发，提交《革命伤残军人证》和劳动能力判定机构对旧伤复发确实定。 7、申请事项栏应写明受伤害职员或其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。 8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。 9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理意见。 10、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。