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2017ASCRS 直肠脱垂治疗临床实践指南 Liliana Bordeianou, M.D., M.P.H. Ian Paquette, M.D. Eric Johnson, M.D. Stefan D. Holubar, M.D. Wolfgang Gaertner, M.D. Daniel L. Feingold, M.D. Scott R. Steele, M.D. 宋顺心 郴州市第一人民医院鲜振宇 中山大学附属第六医院 编译 任东林 中山大学附属第六医院邵万金 江苏省中医院 审校 推荐等级 1.强推荐 2.弱推荐 证据等级： A.高质量证据 B.中等质量证据 C.低或极低质量证据 问题陈述 (STATEMENT OF THE PROBLEM) 直肠脱垂是一 种直肠全层套叠、 脱出于肛门以外的疾病 ,往往与以下解剖异 常同时出现，如肛提肌松弛、过深的 Douglas 窝、乙状结肠 冗长、洞状肛门括约肌及骶直肠固定丧失或变薄弱。 直肠 脱垂比较少见，在普通人群中总的发病率约 0.5%,尽管女性 和老年人多见， 50 岁以上的女性人群中其发病率是男性的 6 倍，尽管认为直肠脱垂与多产有关，约 1/3 的女性患者是 未生产的。女性发病高峰年龄在 70 岁。有趣的是，尽管男 性发病率低，但男性的发病年龄一般在 40 岁以内。年轻患 者中，包括男性和女性，一个显著特征都有自闭症、发育迟 缓综合征、或需要多种药物治疗的合并精神疾患的倾向。 约 50%-75% 的直肠脱垂病人合并有肛门失禁， 25%-50% 的病人合并便秘。一半的病人有阴部神经病变，可能是肛门外括 约肌失神经支配萎缩的原因。直肠脱垂手术的三重目标： 1) 通过切除或恢复正常解剖来消除直肠脱垂； 2）纠正有关的便秘或肛门失禁功能异常； 3）避免产生新的肠道功能障碍。目前已经发展出了多种术式来达到这三个目标，每一种都有 自身的优势和劣势，因此在选择术式时小心的选择病人和全 面的评估就显得非常重要。 直肠脱垂的评估 1. 对直肠脱垂 患者的初步评估应包括完整的病史和体格检查 , 着重评估脱垂、肛门括约肌结构和功能以及伴随症状和潜在疾病。推 荐:1C 在考虑作任何手术之前 , 应仔细询问病史和进行体格检查。对于病史诊断是直肠脱垂， 但体格检查没有发现脱垂，可以嘱患者如厕， 用力努挣， 也可以通过灌肠或者直肠气囊，采用坐姿或蹲位，检查会阴部是否有脱垂。注意避免将直肠 脱垂与脱垂的内痔或直肠黏膜脱垂相混淆。完全性直肠脱垂呈同心环状皱褶 , 而脱出的痔核或直肠粘膜则呈放射状皱褶。进行全面的会阴和肛门直肠检查同样重要。通常能看到洞状肛门，括约肌张力减退。 10% -15% 的病人直肠镜检查可以发现前壁孤立性直肠溃疡。初步评估还应包括仔细评估可能合并的便秘和肛门失禁症状。而且还需仔细评估与前盆腔脏器脱垂有关的症状 , 如尿失禁和阴道 /子宫脱垂 , 因为 20% -35% 的直肠脱垂患者诉有尿失禁，大约 15%-30% 的患者有明显的阴道穹窿脱垂，盆腔多脏器脱垂的患者需要多 学科诊治。 2. 辅助检查 , 如 X 线或 MRI 排粪造影、结肠镜、钡灌肠和尿动力学检查，可选择性的应用，以明确诊断和确 定其他重要的合并症。推荐 :1B 如果考虑直肠脱垂，但查体 没有发现， X 线排粪造影、 MRI 排粪造影或球囊逼出试验可 以明确诊断。排粪造影也能显示有关的前盆支持结构的缺 陷，如膀胱脱垂、阴道穹隆脱垂和肠疝。对于这些合并症， 需要根据症状进行治疗。前盆疾病患者和尿失禁患者可以通 过尿动力学检查和泌尿妇科检查获益，进行全面评估，可以 同时对前盆和后盆进行手术治疗。直肠脱垂也会形成新生 物，尽管罕见，但鉴于这一原因和老年人多发，因此在手术 前应常规进行结肠镜检查， 因为这可能会改变手术方案。 3. 肛门生理学检查可用于评估和治疗与直肠脱垂有关的功能 障碍，如便秘或肛门失禁。推荐 :2c 便秘是直肠脱垂患者常 见的症状， 严重的便秘患者需要根据 ASCRS 便秘临床诊治 指南进行治疗。检查显示有盆底功能协调障碍的便秘患者 , 不是理想的手术适应症，还会加重术后的便秘，如直肠后方 的游离、需切断侧韧带的直肠缝合固定术、经会阴直肠切除 术中结合行肛提肌成形术。大便失禁是直肠脱垂患者的另一常见症状，是由于肛门内括约肌压力减退，肛门括约肌慢性扩张而发引起的。一般来说，大便失禁是直肠脱垂引起的继 发症状，患者在治疗脱垂后大便失禁的症状会得到改善，因此纠正直肠脱垂应作为直肠脱垂合并大便失禁患者的第一步。既往已存在大便失禁或不是直肠脱垂引起的大便失禁， 应根据 ASCRS 大便失禁临床诊治指南进行评估， 如果检查显示阴部神经末梢运动潜伏期缩短，对判断手术的预后具有 意义：伴有神经损伤的患