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- 2021-01-07 发布于广东
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养老院入住老人风险评估表
姓名
性别
年龄
入住时间
家庭住址
入住人提供的体检报告或者近期病例(附件):
家属如实填写入住人病史和精神状况并签字(可代笔):
护理部填写入住人入住观察期的基本情况(可代笔):
机构评估入住人安全风险:
机构不予承担的责任(家属认可签字):
家属签字:
日 期:
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