医疗机构健康体检执业登记申请表格范例范例.docVIP

精心整理 医疗机构健康体检执业登记申请表 医  医院名称 医院地址 执业许可证号 院 信 息  联系人 联系电话 医院诊疗科目 （一级科目） 医院建筑总面积 2 体检场所建筑总面积 2 m m 检查室数量 个 每检查室使用面积 2 m 健 高级职称 人 康 体 体检医师人数 人 中级职称 人 检 初级职称 人 部 门 注册护士数 人 其他卫技人员 人 信 负责人姓名 专业 息 职务 技术职称 联系电话 传真 精心整理 精心整理 医 院 意 见 卫 生 行 政 部 门 初 审 意 见  开展体检项目 （盖章） 法人签字： 年月日 （盖章） 年月日 精心整理 精心整理 卫 生 行 政 部 门 审 批 意 见  （盖章） 年月日 填表说明： 1、申请单位为辖市（区）医院的，需经辖市（区）卫生行政部门签署意见； 精心整理