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关于委托书范本格式 委托他人代表自己行使自己的合法权益，被委托人在行使权力时 需岀具委托人的法律文书。而委托人不得以任何理由反悔委托事项。 被委托人如果做出违背国家法律的任何权益，委托人有权终止委托协 议，在委托人的委托书上的合法权益内，被委托人行使的全部职责和 责任都将由委托人承担，被委托人不承担任何法律责任。 一、委托书格式： 2?委托书 兹因患者XXX因X工作关系X重病X路途遥远X岀国 确实无法亲自办理病历资料中请，特委托:XXX代为向贵院申办, 中办资料项目范围为： 以供--之用。 此致医院 委托人：（签章）身份证号： 户籍地： 受委托人：身份证号： 户籍地： 电话：（2）（2） .年