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日常病程记录书写要求及格式
一、日常病程记录书写要求
(一) 日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、 连续性记录。
(二)由经治医师书写,也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写,但应有经治(执业)医师签名。
(三)病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少
1 次,记录时间应当具体到分钟。对病重患者,至少 2 天记录一次病程记录。对病情稳定的患者, 至少 3 天记录一次病程记录。 会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续 3 天(至少有一次手术者查看患者的记录)、出院当天应有病程记录。
(四)书写日常病程记录时,第一行左顶格记录日期时间,另起行空两格记录具体内容。记录的内容包括 :
患者自觉症状、情绪、心理状态、饮食、睡眠、大小便等情况。
2、病情变化,症状、体征的变化,有无新的症状与体征出现,分
析发生变化的原因; 有无并发症及其发生的可能原因。 对原诊断的修
改或新诊断的确定,记录其诊断依据。
3、重要的辅助检查结果及临床意义: 辅助检查结果应记录在病程
记录中;对重要的辅助检查的结果应分析其在诊断与治疗上的意义,
尤其是对诊断、 治疗起决定性作用的辅助检查结果, 要及时进行记录
和结果分析,并记录针对检查结果所采取的相应处理措施。
4、采取的诊疗措施及效果, 诊治工作的进展情况 。记录各种诊疗诊疗操作的详细过程 ;重要医嘱的更改及其理由; 会诊意见及执行情况;输血或使用血液制品情况,包括输血指征、输血种类、输血量、有无输血反应等。
5、医师查房意见(详见本章第三节) ,能体现三级医师查房。
6、分析患者病情变化可能的原因及处理意见。 对原诊断的修改诊疗方案的修改、补充及其依据等。
7、近亲属及有关人员的反映、 希望和意见;以及行政领导人所交
代的重要事项。
8、患者及其近亲属告知的重要事项及患方的意愿等。
(五)病程记录应根据每一病例的不同特点写出各自特有的临床表现、观察要点与治疗计划。应重点突出,简明扼要;有分析,有判断;病情有预见,诊疗有计划,切忌记流水帐。
二、日常病程记录格式
年-月-日,时:分
按照日常病程记录的内容要求记录。
医师签名
三、日常病程记录示例
2010-03-16 ,10:00
患者入院已两天 , 病情稳定 , 仍有低热 , 关节肿痛未加重。根据患者
表现为大关节游走性肿痛、血沉加快、皮下小结、有心电图 ST-T 改
变, 结合其他鉴别性化验检查均为阴性, 可以排除其他结缔组织疾病 ,
如类风湿性关节炎和系统性红斑狼疮。开始使用抗风湿药物 , 先口服
阿司匹林 0.9 tid, 注意消化道反应。若有高热时可合并使用强的松
10mgtid 。鉴于患者出现多个皮下小结 , 嘱查 24 小时尿液尿酸定量及
膝关节摄片 , 以排除痛风症。
赵×× / 郑××
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