卫生许可证的申请书.docVIP

中华人民共和国卫生监督文书 卫 生 许 可 证 申 请 书 No y-04 申请单位 XXXXXX 有限公司 申请日期 2010.5.12 中华人民共和国卫生部制 申 请 单 位 单 位 负 责 人 单 位 地 址 职 工 人 数 固定资产（万元） 竣工验收可证号  有限公司 丁二 路 5 号 人 50 无  经 济 性 质 法人及法定代表 电 话 应 体 验 人 数 使 用 面 积 原卫生许可证号  有限责任 丁二人 平方米 无 申请许可项目：二次供水卫生许可 申报材料及保密要求： 号 材料名称 数 1 《 生 可 申 》 4 2 法定代表人 ( 人 ) 身份 复印件 1 3 健康 复印件和 生知 培 合格 明 3 4 水 告复印件 2 5 平面布置 、蓄水 施立体 及供水的管 2 6 提供 化消毒 及涉水 品 生 明文件 4 7 生管理 和管理制度 6 8 料真 有效的承 1 ????? 生 施： xxxxxxxx; xxxxxxxx; xxxxxxxx; ?? （相关要求： 1. 用水箱或蓄水池 用，不得渗漏， 置在建筑物内的水箱其 部与屋 的距离 大于 80cm，水箱 有相 的透气管和罩， 入孔位置和大小要 足水箱内部清洗消毒工作的需要，入孔或水箱入口 有盖 （或 ），并高出水 箱面 5cm 以上，并有上 装置，水箱内外 有爬梯。水箱必 安装在有排水条件的底 上，泄水管 在水箱的 底部，溢水管与泄水管均不得与下水管道直接 通，水箱的材 和内壁涂料 无毒无害， 不影响水的感 性状。 水箱 的容 不得超 用 48h 的用水量。 2. 施不得与市政供水管道直接 通，有特殊情况下需要 通 必 置不承 水箱。 施管道不得与非 用 水管道 接，如必 接 ， 采取防 染的措施。 施管道不得与大便口（槽） 、小便斗直接 接， 用冲洗水箱 或用空气隔断冲洗 。 3. 施 有安装消毒器的位置，有条件的 位 施 有消毒器。 4. 中使用的 、 化、 化、消毒 、防腐涂料， 必 有省 以上（含省 ） 生部 的 生安全性 价 告 ”。 5.蓄水池周 10m 以内不得有渗水坑和堆放和垃圾等 染源。水箱周 2m 内不 有 水管 及 染物。  “ 品 6.水箱 注明“水源重地， 人免 ”的 志。 7.水箱 用清洗工具。 ） 申请供水单位 监督所收到委 此栏由监督所监督 主管部门公章 托单的日期 员（两人）填写 主管部门意见 收到申请日期 经办监督员意见 年 月 日 拟同意核发卫生许可证 （公章） 卫生监督人员： （公章） 年 月 日  卫生监督人员：  年  月 日 卫生监督机构审批许可项目 发证日期及编号 年 月 日 （公章） 编号 年 月 日 有效期限： 年 月 日至 年 月 日 备 注： 项目由监督所填写， 盖审 批办审批专用章  此栏由审批办填写 填写说明 1、 本书由申请者填写后交指定卫生监督机构。 2、 填写时要用毛笔或钢笔，文字要求简练、字迹清楚，不得有涂改现象。空格处以“无”字填写。 3、 “申请许可项目”填写申请生产经营范围和和类。 4、 呈报申请时，必须提交下列材料： 1） 建设项目卫生审查认可书，竣工卫生验收认可书。 2） 设备布局及工艺流程图，原料配方，使用使用标准，特殊特定品种批准证明，从业人员健康检查及卫生培训合格证明。 3） 基本卫生设施情况。安全性证明材料，检验设备及人员情况。 4） 卫生监督机构要求申报的其它材料。 5、 申请书一式二份。