昏迷病人护理评估.docx

v1.0 可编辑可修改 昏迷病人病情评估及护理 概 述 意识－－机体对自身及外界环境感知并能作出正确反应的状态。 意识障碍－－人对周围环境及自身状态的识别和察觉能力出现障碍， 多由于高级神 经中枢功能活动受损引起 昏迷－－是严重的意识障碍，主要特征为随意运动丧失，对外界刺激失去正常反应并出现病理反射活动。 病 因 颅内病变： 1. 颅内感染：如脑炎、脑膜炎、脑型疟疾等 2. 颅脑疾患 脑血管疾病：脑缺血、脑出血、 SAH、脑栓塞等 脑占位性疾病：脑肿瘤、脑脓肿等 颅脑损伤：脑震荡、脑挫裂伤、外伤性颅内血肿等 癫痫 临床表现 目前临床上对意识障碍的分级方法不一。 传统方法分为清醒、模糊、浅昏迷、昏迷和深昏迷。 诊断学上分为嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷。 嗜睡：病人呈持续睡眠状态，但可被轻度刺激唤醒，醒后能正确简单回答并做出各种反应，但反应迟钝。 1 v1.0 可编辑可修改 意识模糊：病人对时间、地点、人物的定向能力发生障碍，思维混乱，可有错觉、幻觉、精神错乱、谵妄等表现。 昏睡：病人处于沉睡状态，不易唤醒，仅能被压眼眶、用力摇动身体等较强刺激唤醒。醒时答话含糊或答非所问。 昏迷：是最严重的意识障碍，表现为意识的中断或完全丧失。 昏迷三阶段： 浅昏迷： 意识大部分丧失 2. 无自主运动，对声光刺激无反应 3. 角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射存在。 中度昏迷 对周围事物及各种刺激均无反应 剧烈刺激可出现防御放射 角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动深度昏迷 全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应 深、浅反射均消失 格拉斯哥昏迷分级（ G．C． S．计 分） 2 v1.0 可编辑可修改 睁眼反应 言语反应 运动反应 自动睁眼 4 回答正确 5 吩咐动作 6 呼唤睁眼 3 回答错误 4 刺痛定位 5 刺痛睁眼 2 乱说乱讲 3 刺痛躲避 4 不能睁眼 1 只能发音 2 刺痛屈曲 3 不能发音 1 刺痛伸直 2 无反应 1 伴随症状 伴发热 先发热后意识障碍见于重症感染； 先有意识障碍后发热见于脑出血、 SAH、巴比妥类药物中毒等。 伴呼吸缓慢 呼吸中枢抑制的表现。见于吗啡、巴比妥类、有机磷杀虫剂等 中毒表现。 伴瞳孔散大 见于颠茄类、酒精、氰化物等中毒以及癫痫、低血糖状态等。 伴瞳孔缩小 见于吗啡类、巴比妥类、有机磷杀虫剂等中毒。 伴心动过缓 见于颅内高压症、房室传到阻滞以及吗啡类、毒菌等中毒。 伴高血压 见于高血压脑病、脑血管意外、肾炎尿毒症等。 伴低血压 见于各种原因的休克。 伴皮肤黏膜改变 出血点、瘀斑和紫癜见于严重感染和出血性疾病； 口唇呈樱桃红色提示一氧化碳中毒。 伴脑膜刺激症 见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血等。 瞳孔大小及对光反应（ P）： 正常情况： 3 v1.0 可编辑可修改 瞳孔呈圆形、边缘整齐，两侧对称、相等、对光反应灵敏，自然光线下直径 约为 3mm~4mm 病理情况： 瞳孔缩小：虹膜炎症、中毒（有机磷）、药物反应（毛果芸相碱、吗啡、氯丙嗪）等。 瞳孔扩大：外伤、颈交感神经刺激、青光眼绝对期、视神经萎缩、药物影响 （阿托品、可卡因）等。 双侧瞳孔散大并伴有对光反射消失为濒死状态的表现。 护理评估 健康史： 病人的发病方式及过程，起病缓急情况 既往健康状况 身体状况： 了解有无意识障碍及其类型 判断昏迷（意识障碍）的程度 神经系统检查 伴随症状与体征 实验室及其他检查： 实验室检查 4 v1.0 可编辑可修改 EKG 、 EEG、DCT、超声心动图、 其他电生理检查等。 影象学检查： CT、ECT、 MRI 、 DSA 等。 护理诊断 P1：急性意识障碍：与原发病有关 P2 ：清理呼吸道无效：与意识障碍所致咳嗽、吞咽反射减 弱或消失有关。 P3 ：有误吸的危险：与意识障碍所致咳嗽、吞咽反射减弱或消失有关，与呕吐物 误吸有关 P4 ：口腔黏膜改变：与免疫力下降有关 P5 ：尿失禁：与意识障碍有关 P6 ：大便失禁：与意识障碍有关 P7 ：有受伤的危险：与躁动不安有关 P8 ：营养失调—低与机体需要量：与不能正常进食有关 P9 ：有感染的危险（呼吸道、泌尿道）：与免疫力下降有关 P10 ：有皮肤完整性受损的危险：与不能自主运动有关 P11：照顾者角色困难：与家属应对能力、自身工作及知识缺乏有关 P12 ：有废用综合征的危险：与长期卧床少动有关 P13 ：其他：各专科疾病的相关问题，如脑疝、 低血糖等 护理计划 病人昏迷卧床期间无护理并发症发生 病人病情变化能及时发现并协助医生抢救处理 5 v1.0 可编辑可修改 病人意识障碍无加重或意识转清 护理措施 体位 : 平卧头偏向一侧，防止舌后坠及分泌物吸入气道，谨慎搬动，松解衣领腰带，取出义齿。 安全防护 : 躁动者用护栏及约束带，防止坠床及意外损伤 保持呼