张家港市异地就医人员信息采集表.docx

张家港市异地就医人员信息釆集表 性别 出生年月参保编号常驻异地工作口 社会保障号 居外类型 异地长期居住 口异地安置退休□人员类别职工医保口居民医保□ 性别 出生年月 参保编号 常驻异地工作口 社会保障号 居外类型 异地长期居住 口 异地安置退休□ 人员类别 职工医保口 居民医保□ 联系电话 居外邮编 是否退休『□否 居住地区居 住详细地址 居住地区 办理须知 1.办理所需材料：社会保障卡及以下相对应材料 居外类型 说明 所需证明材料 常驻异地工 作 用人单位派驻异地工作且符合参保地规左的人员 用人单位派驻异地工作证明 异地长期居 住 在异地居住生活且符合参保地规泄的人员 居住证明 异地安置退 休 退休后异地泄居并且户籍迁入左居地的人员 居住证明及户籍迁入居住地证明 长期居住外地贬以上的参保人员应及时申报，未申报而在外地发生的非急诊医疗费用不予 报销； 办理异地就医备案手续后，从登记之日起90天内不能撤销。 异地结算范围：省内医疗机构为门诊、住院；上海医疗机构为门诊、住院；省外（除上海 外）医疗机 构为住院。 异地结算标准：省内是按张家港的I」录和报销比例结算；省外是按就医地H录，张家港报销 比例结算。 》理异地就医备案手续的参保人员，在异地定点医疗机构无法实现异地直接刷卡的，参保人 员可现金 垫付后，凭医院收费票据、住院（门急诊）费用清单、门诊处方底方、住院诊断证明、急诊诊 断证明 等材料，持社会保障卡到市区医保中心或各镇医保经办机构事后报销。 报销时限：结算年度为每年7月1日至次年6月30日，当年度内发生的符合我市医保规定的 费用最 迟应于8月31日前报销，逾期不予办理。 申请人 本人已阅读居外就医办理须知。 本人（签字）： 代办人（签字）： 电话: 医保经办机构 申请类型: □新申请：生效日期： □更换地区：原申请日期： 经办人： 年 月曰