抗生素 相关性腹泻.ppt

1、什么是抗生素相关性腹泻（AAD）？ 2、AAD的发病机制？ 3、AAD发生的危险因素？ 4、AAD的疾病谱及其临床特点 5、如何诊断肠道菌群失调、AAD及PMC？ 6、如何治疗AAD？ 抗菌药物的种类； 抗菌药物应用的时间； 病人的年龄（＜6 岁或＞65岁）：瑞典发现,65岁发病率是40岁的20倍 基础疾病的严重程度； 住院时间； 即往有肠道疾病史；应用抑酸剂； 有否外伤、手术、鼻饲饮食等； 通常发生在使用抗生素过程中或停药后1~2周 以氨苄青霉素、氯林可霉素（克林霉素）、头孢菌素等最为常见。 广谱抗生素较窄谱抗生素高10～70倍。 氨基糖肽类抗生素较少发生。 抗结核杆菌、真菌和抗寄生虫的抗菌药尚未见报道。 约85%由口服氨苄西林及其衍生物引起。 以肉眼血性大便为主要临床表现，病变局限于右半结肠，每日大便十余次，病程短，可在1～3 d后自愈。 本病病人大便内未找到CD，故原因还不清可能为药物的变态反应所致。 AAHC的诊断，目前主要靠结肠镜检查， 在升、横结肠粘膜有弥漫性出血和水肿。 由艰难梭菌感染引起。占抗生素相关性腹泻的10%~20%。 是严重结肠炎的主要原因 ，也是医院感染性腹泻的主要病因。 可表现: 伪膜性肠炎pseudomembranous colitis 中毒性巨结肠 (toxic megacolon) 1.肠毒素使水、盐分泌增加而致分泌性腹泻，甚至引起粘膜出血。 2.肠粘膜通透性增加，从而使细胞毒素有可能直接到达肠壁肌层作用于平滑肌导致肠运动功能紊乱。 3.上皮细胞变性脱落，基底膜受损，液体及纤维素渗出，与炎性细胞、脱落上皮、粘液等共同形成2～5mm黄白色或黄绿色斑块。 4.斑块紧覆于隐窝开口部，阻碍粘液、脱落上皮及渗出的炎性细胞排出而致隐窝扩张，病变范围扩大，伪膜增大。 病变之间常有正常粘膜存在。 病变愈合后，伪膜脱落，伪膜下愈合的创面发红 粘膜上皮常先于间质出现再生修复，由于腺颈部的未分化细胞移行到粘膜表面约需要6天，在伪膜脱落10天后内镜检查可完全正常。 大多发生在抗生素应用5～10天。 水样便（90～95％）、血便（≥10次／日） 急腹症表现：腹痛（80～90％）；反跳痛 （10～20％）。 严重病例可见漂浮的伪膜。 外周血象升高（80％）。 发热（80％）。 可根据临床表现及预后分为2型： 轻型：单纯水泻，直肠粘膜正常或轻度水肿，在直肠、乙状结肠有典型的伪膜。 此型一般自限，停用抗生素后，腹痛及发热逐渐缓解，腹泻一般在2周内减轻、消失。肠粘膜完全恢复正常一般需要2～4周 重型：血性腹泻，水泻2～3天后转为肉眼血便。病变主要位于右侧结肠，常见于肝曲，粘膜呈阶段性红斑，脆性增加。 病人发热，血白细胞升高，严重者出现水、电解质紊乱；低蛋白血症；休克；中毒性巨结肠；结肠穿孔等，病死率高。腹泻可顽固长达2～4周。 △主要是难辨梭状芽胞杆菌(Clostridium difficile,简称CD)，其他细菌尚有产气荚膜芽胞杆菌、金黄色葡萄球菌、产酸克雷伯杆菌和沙门菌属。 △ C. difficile是肠道正常菌群的一种。 △ 是一种专性厌氧的革兰氏阳性杆菌。 △ 口服或肠道外应用抗生素→破坏肠道内菌群的生态平衡→C. difficile过度繁殖→产生毒素→PMC。 △ C. difficile能产生两种毒素，肠毒素（毒素A）及细胞毒素（毒素B），均为多肽类。 本病可发生于任何年龄，尤其是老年人、危重病人、恶性肿瘤、外科大手术后，特别在应用抗生素过程中，如果出现非特异性腹泻、腹胀、腹痛、发热、白细胞升高等现象，应高度怀疑PMC可能。 大便常规检查：一般病例无异常发现，较严重的病例可出现白细胞或红细胞，继发霉菌感染时也可直接发现病原。 肠道菌群失调的检查 肠道菌群紊乱是发生AAD的基础，是基本检查。 （1）大便直接涂片革兰染色观察法：可直接发现肠道细菌量是否改变，革兰阳性菌与阴性菌、球菌和杆菌的比例是否失调，有无真菌，并由此判断肠道菌群紊乱程度。该方法简便快速 （2）肠道各种细菌定量培养法：选择不同的培养基和方法对肠道细菌进行培养，但此法费时费力且只能培养部分肠道细菌。近年不断兴起的分子生物学技术如PCR变性梯度凝胶电泳、基因芯片等，为诊断肠道菌群紊乱提供了快速、准确的检测方法。 针对继发细菌感染的特定检查 为确定AAD有无机会菌（如变形杆菌、克雷伯杆菌、沙门菌等）感染，应同时作粪便厌氧菌培养。 大便厌氧培养对难辨梭状芽孢杆菌（CD）检出率较低，约为68.2%，靠培养方法来诊断（CDAD）很困难。采用组织培养法（CCNA)，被公认为是检测难辨梭菌毒素的金标准，但是CCNA