2013年第一季度不良事件总结分析.pdfVIP

2013年第一季度医疗安全不良事件上报情 况分析 为发现医疗过程中存在的安全隐患、保障患者安全、促进医学发展和保护患者的利益，医院 按照卫生部 《三级综合医院评审标准细则 （2011年版）》要求，制定了非处罚性的 《医疗安 全不良事件主动报告制度》，鼓励医护人员主动上报医疗安全不良事件，并作为绩效考核加 分项目，大大提高了医护人员的医疗安全不良事件报告意识和积极性，经过几个月的监管， 不良事件的上报工作得到了很好的落实，现将2013年第一季度各科室主动报告医疗安全不 良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故、不断提高医疗质量。 一、总体情况： （1）、2013年第一季度共收到医疗安全不良事件报告120例，一月份50例，二月份23例， 三月份47例。 （2）、2013年第一季度各科室不良事件上报情况： 影像中心2例、北院急诊2例、供应室3例、老年病科8例、肾内科8例、新院ICU13例、 新院手术室2例、中医科5例、呼吸一科2例、康复科 1例、肿瘤科3例、心内科8例、骨 一科2例、骨二科6例、耳鼻喉科2例、眼科2例、血液科4例、产科4例、泌尿外科 1 例、心胸外科 1例、普外二科 1例、儿科10例、普内科2例、普外三科2例、骨三科2例、 内分泌科13例、普外一科2例、感染科2例、北院ICU3例、消化内科3例、呼吸二科 1 例、口腔科1例；如图： （3 ）、 201 3年 第 一 季度不良事件分类如下： 管路事件18例、治疗错误事件6例、信息传递错误事件4例、输血输液事件 16例、跌倒事 件 10例、医疗处置事件6例、药物事件22例、设备事件4例、公共设施事件3例、烧烫伤 事件5例、基础护理事件5例、其他事件21例；如图： 二、医疗安全不良事件分析： 1、整体不良事件上报平均每月40例，符合每百张床位应至少≥10例。 2、内科系统上报例数多于外科系统。 3、上报不良事件的类型主要集中于药物事件、管路事件和输血输液事件等。针对药物事件 发生主要是由于用药用法用量错误或部分用药因人而产生的不可避免的不良反应；管路事件 主要涉及拔管事件，这主要是由于医护人员的责任心不强，巡视少，基础护理不到位；输血 输液事件主要是输血输液过程中产生的过敏等不良反应，主要由于各种输血输液的适应症及 应对措施掌握不全面。 三、整改措施： 1、由于将医疗安全不良事件主动报告作为绩效考核加分项目，医护人员医疗安全不良事件 主动报告意识增强，医疗安全不良事件报告例数达到卫生部《三级综合医院评审标准实施细 则》（2011版）要求，但2013年2 月份医疗安全不良事件主动报告例数较上月明显减少， 说明医疗安全不良事件主动报告意识还没有在医护人员心目中牢固树立，还需加大宣传、教 育和培训，特别是外科系统医护人员的教育和培训，提高外科系统及全院的医疗安全不良事 件报告率。 2、药物不良反应事件按国家规定进行网报，对需要用有可能发生药物不良反应药物的病人， 在用药前医护人员要仔细阅读药品使用说明书，做好知情告知，用药过程中应加强观察，一 旦出现药物不良反应及时处理。 3、加强医护人员沟通技巧培训尤其是加强对年轻医师、年轻护士的培训。增加责任心，加 强宣教和基础护理。 4、加强学习专业知识，严格执行和落实各项核心制度。认真掌握各种用药及输血输液的适 应症。 5、改善病区环境，增加安全警示标志。主动向有潜在跌倒风险的患者告知跌倒风险，对老 龄行动不便的患者要下24小时留陪伴医嘱，采取有效措施防止意外事件的发生。 亳州市人民医院 医务部 2013年4月8 日