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用六顶思考帽组织一次护理不良事件分析讨论。 思考题：用六顶思考帽组织一次护理不良事件分析讨论。 护士长: 大家下午好，今天我们就昨天发生在我们科室的一例护理 不良事件组织讨论，首先，请当事人徐丽叙述整个事件发生的 过程。（蓝帽） 徐丽： 10 月 22 日我上治疗班，由于粗心大意，抄写输液卡时， 将 47 床患者张秀芬误抄为张秀芳，患者家属发现后提出质疑， 最后护士长反复解释，方解决问题。（白帽） 护士长：下面大家就此事分析讨论，提出整改措施。（蓝帽） 张雯： 这个是责任心加细心的问题。治疗班一定得明确自己工作 的重要性，加强责任心，有了责任心，才会工作每一步细心。 （绿帽） 张婷; 我认为还是查对没有做到位，抄完输液卡双人查对很重要， 双人查对时读的人慢一点，看的人也要对姓名重视，完全可以 发现错误。（绿帽） 李欢欢：我认为责护班也应该负连带责任，责护班是最后一个环节， 如果责护班输液前认真查对，也能杜绝事件发生，所以也应该 加强责护班的工作流程，查对不能走过场，应该问患者: “您 叫什麽名字？”确认无误后再执行治疗。（绿帽） 刘亚妮：我觉得大家写字也应该注意，不管好坏，起码大家能认识， 特别是相近的字，以免混淆。（绿帽） 护士长：大家都发表了自己的意见，提出了今后需要改进的方面，我 第 1 页第 1 页 用六顶思考帽组织一次护理不良事件分析讨论。 觉得对我自己的工作有所启发，那么大家觉得这些措施对自己 今后的工作有帮助吗？（蓝帽） 徐丽：我觉得我平时的字迹确实比较潦草，今后我一定改进。（黄帽） 李欢欢：我觉得张婷提出的双人查对环节特别重要，我们原来过多注 意药品查对，有时忽略了姓名，查对时确实语速比较快，今后 还是要重视姓名查对。（黄帽） 刘亚妮：作为责护，我认为李欢欢说的问患者名字的方法比较好，可 操作。（黄色） 护士长：那么大家觉得我们的措施还有哪些不足之处？（蓝帽） 张雯：我觉得我们遗漏了一个环节，就是办公班的重要性，如果办公 班治疗本上抄错了，可能全盘皆错，后面的查对都失去了意义， 所以我们要把好源头，防患于未然。（黑帽） 护士长：张雯补充的这一点特别重要，我们平时工作中不应该只是亡 羊补牢，更应该具备预想差错的能力，才能做到防患于未然。 通过今天的讨论，针对写错患者姓名这一不良事件，我们提出 以下整改措施：1.治疗班加强责任心，抄写认真，遇到不清楚 的字问清，做到每个姓名不含糊。2.治疗班与责护班双人查对 输液卡时重视姓名查对，不走过场。3.各班加强字迹书写改进， 以科室每个人能认识为原则，作为近期重点检查内容。4.责护 班做治疗时必须首先问患者或家属患者的姓名，确认无误方可 执行操作。5.办公班做好每日医嘱查对，如在医嘱查对后处理 新医嘱，必须与治疗班双人查对后方可执行。以上整改措施， 第 2 页第 2 页 用六顶思考帽组织一次护理不良事件分析讨论。 大家觉得可行吗?有没有信心做到？（蓝帽） 大家：可行，能做到！（红帽） 护士长：大家都表了态，相信通过大家的努力，我们一定可以做的更 好，谢谢大家，今天的讨论到此结束！（蓝帽） 延安大学咸阳医院 第 3 页第 3 页 用六顶思考帽组织一次护理不良事件分析讨论。 第 4 页第 4 页