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基于 Oncentra 计划系统的宫颈癌插植后装放疗计划设计 经验分享 注：题图转载授权基于 CC0 协议 宫颈癌的三维插植后装治疗，是以成熟的后装技术为基础， 结合现代化的 CT 定位引导技术， 将做为施源器的插植针直接插入肿瘤中心进行放疗，打破了解剖结构的限制，其高度的个体化治疗模式为难治性宫颈癌和复发性宫颈癌、阴道癌、宫颈癌残端癌提供了新的治疗手段，明显提高临床疗效。宫颈癌插植后装放疗计划设计主要分为以下几个步骤（以宫腔管联合五根插值针 Φ 1.5mm ⅹ 180mm 为例）： 施源器重建 后装治疗中，步进源的到位精度会直接影响剂量分布，而步进源的到位精度主要取决于施源器管道（即源的运动路径） 的重建精度以及 offset 和 indexer 参数的准确设置。宫腔管施源器具有一定的角度，通过旋转坐标系，使其在矢状位完整呈现，调整窗宽窗位使伪影最小，从尾到头顺着宫腔管 走势描点，在弯曲处加大描点密度， 减少重建误差， 如图 1。 图 1 插植针呈直线状，理论上来讲在横断面上描首尾两点即可高效重建，但临床上用到的插植针往往数量较多，走势错综复杂，为避免重建错误，可以多描一个中间点，对两外两点确 定的直线起到检验的作用。 此外受 CT 扫描层厚的限制， 在 横断面上插植针顶端可能刚好落在两层 CT 图像中间，建议 在矢状面对每根插植针顶端的描点做确认和微调，如图 2。 图 2 重建完成后在三维方向上检查确认各管道有无交叉， 如 图 3。 图  3 Offset  即最远端驻留点到插植针顶端的距离，  建议参考用户 手册并通过放射自显影来确认， offset = 10mm ；indexer 即 最大源距离或最远端驻留位置，它可能因所用插植针长度的 不同而有所不同，建议参考用户手册并使用源位置模拟器来 测量验证， indexer = 1388mm 如图 4。 图 4 布源及剂量优化 在插植针数目和施源器管道较多的情况下可以选择自动布 源，即各插植针和施源器仅在与靶区共面的位置设置驻留点， 方便快捷。步进长度设为 2.5mm ，如图 5。 图 5 常用的优化方法有图形优化（ GO ）和模拟退火逆向优化 IPSA ）。 GO 优化主要在矢状面进行优化，同时参照横断 面，冠状面的等剂量线分布以及 DVH 参数，不断拖动等剂量线直至达到优化目标， GO 优化需从多个层面考虑剂量线的外扩和内收， 依赖于物理师的经验和技巧， 计划不可重复，较为直观。 IPSA 优化是基于数学的算法，需要提前设置优 化参数，在施源器管道较多，可优化空间较大的情况下可以 提高优化效率。临床中，为获得满意的效果，可以以先进行 IPSA 优化，在此基础上进行 GO 优化，如图 6。 图 6 后装放疗计划的评估 剂量计算应用 LQ 计算模型并计算 EQD2 ，肿瘤和早反应 组织 α / β = 10 ，晚反应组织α / β = 3 ，处方剂量及危及器 官限量标准见图 7，具体到我科治疗方案和限量标准见表 8。 图 7 图 8 三维插植后装治疗的适应症及优势对于巨大偏心型肿瘤，由于其置针灵活，靶区可以完整包括肿瘤组织，避免常 规后装施源器治疗时造成的靶区遗漏。 对于宫颈癌 Ⅲ b 期宫颈癌患者，病灶累及盆壁组织，常规后装施源器难以完整包 括全部盆壁肿瘤浸润组织及受侵韧带，插植针能够通过调整进针方向及深度准确置入受侵部位，提高盆腔受侵组织的照射剂量。对于外阴、阴道壁及盆壁复发的患者，多数患者既往已接受过根治剂量的放射治疗，再次行体外照射周围正常组织损伤重，肿瘤区难以达到理想剂量，应用插植治疗可以准确锚定肿瘤组织置入插植针，肿瘤中心给予高剂量照射，遵循距离平方反比定律，周围正常组织受照剂量少，进而提高复发患者的局控率。