教师公派出国(境)研修申请表.docx

淮北师范大学 教师公派出国（境）研修申请表 申请人姓名： 所在学院： 二级学科： 研究方向： 填写说明 、填写本表前，请认真阅读《淮北师范大学教师出国（境）管理规定》 、填写本表要认真负责，实事求是，表达明确，用 A4纸打印。 、本表内有关栏目如不够填写，可自行加页，加页需紧附该栏目之后 、申请人简况 姓名 性别 民族 出生年月 身份证号码 政治面貌 婚姻状况 身体健康状况 参加工作时间 进校时间 现任专业技术职务 及任职时间 党政职务 最终学位、取得时 间及授予国家或地 区、学校和专业 是否博、 硕士导师 从事专业 及研究方向 国家和省人才工程 计划入选情况 （注明人才工程计划名称、主管部门和入选年度 ） 是否省优秀学科、 省部级及以上重点 学科、重点实验室、 品牌特色专业、工 程（技术）研究中 心创新平台、重点 科研基地负责人或 学术骨干 （注明学科、实验室等名称及级别，如省重点学科 XX负责人） 现工作单位（部门） 单位联系电话 手机 国内学习经历 （从咼中毕业后填起） 起止年月 在何地、何校、何部门学习  境外学习经历 起止年月 在何国家或何地区、 何校（何单位）学习 学习内容 是否国家、 省公费资助 工作经历 起止年月 在何地、何校何部门工作，任何职务 访问国家或地区、 访学高校、访学学 科联系落实情况（在 □内打2） □已联系落实，并收到接受高校邀请函。访学国家或地区 ， 接受高校名称 ， 访学学科（专业） 。 □正在联系，拟联系国家或地区1. 2. , 拟访学学科（专业） 。 □尚未联系 有关情况说明： 外语水平情况 （在□内打2 ） 第一外语语种： □外语专业本科及以上毕业 □近两年内PETS5考试成绩合格，总成绩 ，听力 。 □暂不具备上述条件 第二外语语种： □熟练 □中等 □一般 有关情况说明 、近三年教学工作情况 序号 授课名称 课程性质 授课起止日期 授课对象 学生数 学时数 备注  三、近三年承担的主要教学、科研项目情况（不超过 10项） 序号 项目名称 经费 （万元） 起止时间 本人排名/ 总人数 项目来源 四、近三年发表或出版的重要论文、论著情况（不超过 10篇、部） 序号 专著/教材/论文（按刊物级别排序） 刊物或出版社/时间 本人排名 刊物级别  注：刊物级别以安徽省高校教师系列专业技术职务评审文件规定为依据。 五、近三年授权发明专利及转让情况 序号 专利名称 授权专利号 年份 授权国家 或地区 本人 名次 经济效益 （万兀） 六、近三年教学、科研获奖情况 序号 获奖项目名称 奖励类别等级 授予单位 获奖时间 本人 排名 七、国（境）外访学计划、预期成果和回校工作计划 访学目的 （说明国 ＜ 境〉外访学的背景、目的和意义，选择拟访学校或科研机构的原因以及是否有合作关系。 ) 访学计划 （访学计划要具体翔实，可操作，可量化；应说明要访学的课题项目要解决的问题和达到的目的；要明确出国 ＜境 ＞和回校时间。）  预期成果 （包括论文、专利、引进境外先进课程资源和原版教材、为我校与境外优质高校建立合作、协作关系等。 ） 回校后继续开展 工作的计划 八、申请人承诺 上述内容属本人申请意向，所提供的情况真实无误。如被批准，本人保证遵守《淮北师范大学教 师出国（境）管理规定》及其他相关规定，签订协议，履行义务，认真访学，严格按计划、按时学成 回校服务。 申请人签字： 年 月 日 九、学院（部门）推荐意见 （单位盖章） 负责人签字： 年 月 日 十、项目经费管理部门审核意见 （单位盖章） 负责人签字： 年 月 日 卜一、职能部门审核意见 （人事处章） 负责人签字： 年 月 日 （国际处章） 负责人签字： 年 月 日 十二、学校审批意见 分管校领导签字： 年 月 日 校长签字： 年 月 日