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大连医科大学研究生长、短期外出做科研课题申请表 院部、系： No: 姓名 学号 年龄 专业 性别 在读 学位 联系 电话 我校导师 联系电话 课题单位 详细地址 接收单位导师 联系电话 课题起止年月 申 请 理 由 （双方签定的协议请附后） 签字： 年 月 日 导师意见 签字： 年 月曰 教研室意见 签字： 年 月曰 院（系）领导审 批意见： 签字（盖章）： 年 月 日 研究生院 培养办意见 签字： 年 月曰 研究生院 学位办意见 签字： 年 月曰 研究生院 学生办意见 签字： 年 月曰 研究生院 学生科意见 签字： 年 月曰 研究生院 主管院长意见 签字（盖章）： 年 月 日 研究生院 院长审批意见 签字（盖章）： 年 月 日 备注：表格（一式四份）填好后送交研究生院学生科