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编号：
抵押物登记申请书
浙江省工商行政管理局制
主送 机关
工商行政管理局
申请 抵押 原因
抵押物 名称 规格 数量 价值
（注：此处不够写可另附抵押物清单）
抵押物 权属 状况
抵押物 登记 状况
抵押物 占管 状况
抵押物 保范围
被担保 主债权 种类 数额
债务人 履行债 务期限
抵押物（盖章）：
抵押权人（盖章）
地址
地址:
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法定代表人（签名）:
法定代表人（签字）:
住所:
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代理人（签字）:
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住所:
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联系电话:
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邮政编码:
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年 月曰年
年 月曰
抵押物勘验记录表
勘验时间
年 月 日 时
勘验地点
登记机关 勘验人员
勘验情况
勘验结论
抵押人签字
抵押权人签字
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