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上海市药品零售企业变更申报资料核对一览表 拟申报变更企业名称 变更内容： 申报资料（各交1份） 申报资料情况 （申请人填写） 受理资料情况 （受理人填写） 1、《上海市药品零售企业变更申请表》 2、《药品经营许可证》副本复印件（交验 原件） 3、《营业执照》副本复印件（交验原件） 4、相关变更内容的证明材料： （1）名称变更：《企业名称预先核准通知书》复 印件 ⑵地址变更：新选址的地理位置图、房屋使用 证明（产权证或租赁协议）复印件、经营场所和 仓库平面布局图 （3）法定代表人、企业负责人、质量负责人 的变更：企业主管部门的批文或董事会决议（法 定代表人或负责人）；变更后法定代表人或负责 人、质量负责人的学历、执业资格或职称证明复 印件（交验原件）及个人简历及其他专业技术人 员资格证书、聘书复印件（交验原件）。 （4）经营范围的变更：企业新增药学专业技术 人员资格证书及聘书复印件（交验原件）；新增房 屋使用证明（新增时）复印件（交验原件）；药品 经营质量管理制度目录。 （5）不涉及企业分立、合并的零售药店（乙类非处 方药柜）与零售连锁加盟店（连锁乙类非处方药 柜加盟店）相互变更：与经营方式变更相关的企 业主管部门的批文或董事会决议； 与经营方式变 更相关的协议书或合同。 申请人（签名） 委托代理人（签名） 受理人（签名） 年月日年月日 注： 1、以上资料均需按 A4 标准制作； 2、递交资料时，应同时提供复印件原件。 年月日