医院临床护理文书管理制度.doc

医院临床护理文书管理制度 一、目的：提高护理文书书写质量，降低纠纷事件发生。 二、依据：《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《河南省医疗机构表格式护理文书书写规范》 三、适用范围：临床各科室 四、职责： 1、护士：掌握并落实制度； 2、护士长：培训、督导、检查； 3、护理部：培训、督导、检查。 五、内容： 1、护理文书要按照河南省卫计委统一规定的项目格式书写。 2、护理文书包括：体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单、入院首次护理评估单、压疮护理评估单、跌倒坠床危险因素评估单、健康教育单、住院患者转入科室患者交接记录单、病区患者交班报告、各种护理登记等。 3、文书记录按照规定要求用电子打印及蓝黑水笔书写。文字简练，运用医学术语，字迹清楚、端正，无涂改与剪切。 4、电子护理记录打印后原则上不能修改。若需要修改由护士长用红笔在错字处画双横线，字改在侧面或上方，注明修改时间、签全名。同一页修改不超过3处。 5、记录要真实、客观、及时、准确、完整，记录者签全名。 6、未取得执业许可证的护士书写的护理文书，应当由上级护士审阅、修改并签名（带教老师/护士）。 7、护理部定期对护士进行护理文书书写规范及法律要求培训。 8、体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单、入院首次护理评估单、压疮护理评估单、跌倒坠床危险因素评估单、自理能力评估单、健康教育单、住院患者转入科室患者交接记录单等随病历保管；病区患者交班报告、各种护理登记等保存期限为三年；三测单保存期限至少一个月，输液巡视卡保存期限至少一周。 9、护理文书是解决医疗事故争议的重要证据，做好住院病历的管理，病历车加锁，注意防止病历资料被偷窃﹑抢夺。 10、护理文书是解决争议过程中的重要举证材料。护理文书或记录必须按照《医疗机构病历管理规定》的要求严格管理，严禁任何人涂改﹑伪造﹑隐匿﹑销毁﹑抢夺﹑窃取病历。保持其准确性﹑完整性﹑真实性，纳入病案资料一并保存。 （1）患者有权复印住院病历其中客观部分的资料，主观部分的资料在发生争议时，共同封存。 （2）提供法律凭证的护理资料的复印：可复印体温单﹑护理记录单﹑手术护理记录单。 11、临床护理文书质量实施分级管理：临床护理文书质量的层级管理组织是由责任护士及护士长、专职的护理文书督查小组、护理部共同组成的三级组织架构。各层级对护理文书承担不同的责任。 （1）责任护士的职责是掌握患者病情，运用医学护理学知识和技能，正确采取护理措施，对实际护理过程给予准确及时的记录。 （2）护士长要对患者情况及护士的工作质量进行评估判断，特别要从临床护理的实际效果或临床护理质量的角度来分析和评价护理记录。　 （3）医院专职的护理文书督查小组每月对出院患者的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等进行检查评价，不定期到科室抽查护理文书的书写质量，填写检查登记表上报护理部。 （4）护理部对病区护理文书的书写质量进行督察，及时发现问题及不足并给与现场指正，护士长例会对存在问题通报；每季度进行一次归档病历评比（每科3份病历），护士长参加，评比结果向全院进行通报。