9特殊类型的乳腺癌.pptxVIP

第九篇 特殊类型的乳腺癌 隐匿性乳腺癌 隐匿性乳腺癌是指一类以腋淋巴结转移癌为表现的，临床体检和影像学检查均不能发现乳腺 内病灶的特殊类型乳腺癌，其中影像学检查包括乳腺钼靶摄片、超声波检查等，在 UICC 的分期 中，T0N1 指的就是隐匿性乳腺癌，隐匿性乳腺癌在诊断时可以出现远处部位的转移。其发生率 占乳腺癌的 0.3－1.5%。 （一）临床表现 隐匿性乳腺癌的发病年龄与普通乳腺癌相似，患者多为在无意中发现腋窝无痛性肿块，但少 部分患者可出现局部的疼痛，余无其他不适，临床体检可以触及腋窝内淋巴结肿大，无明显的触 痛。肿块直径以 3cm 左右居多，大者可达 5cm 以上，呈单发或多发，或相互粘连固定、质地硬， 在累及腋部神经时可有疼痛，压迫腋静脉可造成患肢水肿。除了腋窝淋巴结肿大外，钼靶摄片及 其他常规的辅助检查均不能发现乳房内病灶。少数患者就诊时已有远处转移。 有时乳腺尾部或位于腋窝部的副乳腺内的纤维腺瘤可能会被误认为腋窝淋巴结，这可以通过 超声来予以鉴别。 （二）诊断 对于孤立性无痛性肿大腋淋巴结，无明显诱因及短期内不能消退者临床上应予以重视，应仔 细询问病史，进行体检，临床体检应包括全身其他部位浅表淋巴结区有无同时的肿大淋巴结、尤 其是双侧锁骨上有无肿大淋巴结，颈部甲状腺有无结节，乳腺有无肿块、局限性增厚感或乳头出 血等乳腺癌表现，询问有无其他不适，如：有无发烧、咯血、腹部不适、大便习惯改变等，可建 议进一步行病理学检查。 病理学检查可选择细针穿刺细胞学诊断、肿大淋巴结活检手术以及空心针活检等方法。对上 述病理学检查诊断为腋窝转移性腺癌者，同时无其他浅表淋巴结区淋巴结肿大，体检无明显甲状 腺肿大、结节，无乳腺肿块乳头溢液等，无同侧腋窝引流区范围的皮肤肿块等可疑病变者，病史 无明显特殊意义的相关肿瘤征象者，可初步列入隐匿性乳腺癌的范畴。 进一步的辅助检查可包括：胸片和腹部的超声检查。目前认为，胃镜、肠镜、腹部的 CT 等 无必要性，而且往往这些检查对确立诊断无明显的帮助。 对双侧乳腺的钼靶摄片、超声检查是常规检查项目，对于发现乳腺内病灶具有帮助。而对于 钼靶和超声均不能发现乳腺病灶者，而其他体检和胸片等亦无阳性结果者可以拟诊为隐匿性乳腺 癌。 腋窝淋巴结转移灶的转移癌组织学结构对其来源有时具有提示作用，而免疫酶标，如雌激素 受体、孕激素受体阳性等对提示乳腺来源等具有指导意义，但对这些受体表达阴性者并不能排除 本病。 ;但是依照上述的观点诊断一个隐匿性乳腺癌在临床实践中往往并不是终点，经过有效的随访 后，未治疗的乳腺内出现可发现的乳腺癌病灶或治疗后的患者无其他部位原发灶出现才是本诊断 的终结。 本病的病理学研究提示有约 1/3 的患者在最终的全乳切除标本中不能发现乳腺的原发癌灶。 MRI 的临床研究提示对钼靶超声不能发现的隐匿性乳腺癌的部分病例可提示可疑病灶的部 位。 综合目前的一些 MRI 研究资料，其对隐匿性乳腺癌的诊断敏感性在 86-100%，但其特异性各 个报道差异较大，在 37-97%之间。故 MRI 的临床应用对隐匿性癌的定位具有良好的指导作用， 其一些 MRI 相关的增强剂和技术条件参数的进一步研究，相信会使这一检查走向成熟。在条件许 可下 MRI 可列为隐匿性乳腺癌的治疗前常规。 （三）治疗与预后 改良根治术或根治术是本病的传统和最常被采用的治疗方法。其最大的优点是可以通过术后 的仔细的病理学检查发现在乳腺内隐匿的乳腺癌灶，从而明确诊断。 有研究报道如果不进行治疗，在 5 年内将有约 40%的患者会出现同侧的原发性乳腺癌，这也 是隐匿性乳腺癌的建议行改良根治术或根治术的又一依据。 对与隐匿性乳腺癌的腋淋巴结清扫术目前多数认为有必要施行，一方面其可疑提供淋巴结转 移的数目，提示患者的病情程度和可能的预后，另一方面提高腋窝局部的控制率。对于是否均应 行乳房的切除，有作者的研究提示与普通的乳腺癌治疗原则相似，隐匿性乳腺癌同样可以引入保 乳概念。如前所述有研究报道 MRI 在隐匿性乳腺癌的原发灶的寻找中具有一定的指导意义，来自 纽约Sloan-Kettering 癌症中心的研究认为对术前已由MRI 确定的可疑病灶区进行局部的广泛切 除，同时加腋窝淋巴结清扫的保留乳房手术具有可行性。 影响隐匿性乳腺癌预后的因素并不是手术的范围，影响隐匿性乳腺癌预后的主要因素为腋淋 巴结转移个数。 对于保留了乳腺的患者，无论是 MRI 等指导下已切除了原发灶，或仅行同侧腋淋巴结清扫的 患者，目前多数作者认为均应予同侧乳腺的放射治疗。 对乳腺的放疗的剂量应与普通的乳腺癌根治性放疗量相似，在 50-55Gy 左右。 同样，对隐匿性乳腺癌的术后辅助化疗和内分泌治疗的