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XX市职工医疗互助保障 事故致残补助金申请表
所属区或产业工会：
所在单位全称
单位联系人
联系电话
被保障人姓名
伤残 等级
被保障人电话
被保障人身份证 号 码
被保障人住址
工会卡号
卡主姓名
开卡 支行
申 请 原 因
委
托
书
我自愿委托 工会 同志为我申请职工医疗互
助保障工伤伤残补助金。
委托人（被保障人）（签章）
年 月 日
参加单位工会意见
（签章）
年 月 日
职工服务中心意见：
经审核，该被保障人提供的资料符合申 请条件，可享受职工医疗互助保障事故致残 补助金 元，报请领导审批。
经办人：
领导审批意见
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