xx市特殊家庭委托代理与监护服务需求调查表.docxVIP

附件 XX市牍証委托何里与临户服务需求调卓 XX市（ ）区 第（）户 （ ）年（）月（）日填写 男 女 姓名 姓名 年龄 ( )岁 年龄 ( )岁 家庭住址 家庭住址 联系电话 联系电话 自理能力 □自理 □半自理 □不自理 自理能力 □自理 □半自理 □不自理 是否失智 □是 □否 是否失智 □是 □否 退休收入 ( )元 退休收入 ( )元 特殊家庭类别： □失独家庭 □全部子女属智力残疾家庭 □未生育未收养子女家庭□重度空巢家庭（子女移 民）  住房情况 □租房（含公租房） □自有住房 口入住养老院 □其他 自有住房情况： 房产数量 □一套 □两套 □三套及以上 住房面积 全部自有住房面积共计（ ）平米 产权属性 □商品房 □央产房 □军产房 □小产权房 □其他（注 明： ） 当前被调研对象的监护人情况： 您法定监护人中有能力也有意愿承担监护职责的人有（可多选）：1 1配偶 L1父母 LI成年子 女 □其他近亲属。（其他近亲属指兄弟姐妹、孙子女、外孙子女） 您当前是否已有意定监护人选：□是 □否 您是否已与意定监护人选办理意定监护协议公证：□是 □否 被调研对象当前的监护状态、委托代理与监护服务需求说明： 填写说明： 请认真阅读，完整填写，确保所填信息真实有效； 孤寡老人只填本人个人信息及完整家鹿信息，另一位“姓名处”注明“无”。