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XX市科技服务示范机构 申请书 申请单位：（盖章） 申请日期： 推荐单位： 推荐日期： 联系人： XX市科学技术局 填表声明与保证 本单位在填写本申请书之前，已经完全了解《渭南科学技术局关于申报市级科技 服务示范机构的通知》等有关申报规定，保证遵守其中的全部内容，并自愿作出以下 声明和保证： 一、 本申请资料为向XX市科学技术局申请市科技服务示范机构目的而提交， 本单 位清楚所有提交的材料均需审核且不予退还， 本单位已对所有申请资料自行备份留底。 二、 本单位保证所提交的申请资料真实、准确。 三、 本单位清楚并同意，本次申请提供的所有信息将向参与考察和审核的专家公 开。 法人代表（负责人）签名: 单位公章 年 月 日 申 请 书 单 位 基 本 信 息 申请单位（盖章） 单位地址 经营范围 机构类别 O研究开发及其服务机构 O技术转移服务机构 O检验检 测认证服务机构 O创业孵化服务机构 O知识产权服务机 构O科技咨询服务机构 O科技金融服务机构 O科学技术 普及服务机构 O综合科技服务机构 O其他科技服务机构 机构性质 O企业 O事业单位 O民办非企 O民间社团 O政府批准的企业研发机构 营业执照登记号码 （或社会信用代码证） 组织机构代码 法人代表 注册资金（万元） 单位负责人 姓名 手机号码 电话 邮箱地址 联系人 姓名 手机号码 电话 邮箱地址 传真号码 邮政编号 登记注册时间 经营场所面积 （平方米） 财务情况 年度 总资产 （万兀） 营业收入 （万兀） 利润 （万兀） 利税 （万元） 上一年度 人员情况 员工人数： 人 其中：博士 人、硕士 人、本科 人。 本科以上学历占员工总数比例： ％。 其中：业务专职人员： 人、 占员工总数比例： ％。 具体执业资格人员： 人、占员工总数比例： ％。 1、 上年度科技服务业务收入 万元。 2、 上年度服务企业 家。 O研究开发 O上年度研发项目 及其服务 项或服务收入 项，为企事业单位研发服务 万元。 类 别 及 相 关 信 息 O科技转移 服务 O技术产权交易机构上年成交技术交易额 万兀。 O技术经济机构上年代理成交技术交易额 万兀。 O科技条件市场上年代理成交额 万元。 O技术转移、成果推广等机构上年转移、推广项目 项。 O检验检测 认证服务 O各类检验检测认证、技术检测等，上年检测营业收入额 力兀。 O创业孵化 服务 O科技创业服务机构注册资本 万兀，上年新增实际投资 额 万兀。 O科技企业孵化器已投资总额 万元。 O知识产权 服务 O上年度代理申请地址在 XX市的专利数量 件，其中发明 专利申请里占总申请里 % O科技咨询 服务 O各类科技评估、科技招投标机构上年累计评估或招投标总价值 力兀。 O情报信息、咨询服务机构上年完成咨询项目 项。 O生产力促进中心上年营业额 万元。 O科技金融 服务 O科技保险机构上年承保额 万兀。 O知识产权质押评估机构上年促成质押融资的评估总额 力兀。 O融资银行对市科技、经信等相关政府部门立项资助或推存的科技性 企业和传统优势企业的融资额 亿元。 O科技技术 普及服务 O各普及机构上年举办科技普及教育专题活动 个，培训 人次。 O科技传媒服务机构上年服务科技机构、科技企业 家，采 写发布科技稿件 篇次（条）,承接国家级或省级科技活动策 划传播 项，策划实施科技产业论坛 场次。 O综合科技 服务 O上年服务企业 家，营业收入 万元。  O其他科技 服务 O科技财税审计机构上年对科技企业的额财税审计总额 力兀。 O科技人才中介机构上年的促成人才流动 人次，科技人才 培训 人次。 O检验检疫机构、安全环境监测机构、 勘测与测量机构、一起设备管理 运行机构，上年营业收入额 万元。 O协会上年举办科技专题活动 场次。 O学会上年举办科技论坛 场次，撰写科技专题研究报告 份 附件清单 O机构营业执照及机构组织代码证（复印件） ； O机构营业场所租赁合冋及发票 或者场所其他证明材料 （复印件）； O机构上年度上年度财务审计报告（复印件） ； O机构人员名册、个税证明、劳动合同、社保、毕业证书、职称证书（复印件） ； O特定中介业务执业资质证明或科技服务资格证（复印件） ； O机构上年度业绩报告（含服务项目清单、服务合同及发票复印件、以及服务结果相 关证明材料）； O其他相关证明材料。 上述申请材料的复印件在递交申请时需核对原件。 主要服务内容 单位基础条件 近三年工作业绩 （不足三年，按实际经营年限填写。） 申请单位意见 单位法人签字： （盖章） 年 月 日 业务主管单位意见 单位法人签字： 年 月 （盖章） 日 推荐单位意见 主管领导签字： （盖章） 年 月 日 其他附件材料 1、 机构营业执照及机构组织代码证（复印件）； 2、