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直系亲属及主要社会关系政审表
姓 名
与本人关系
出生年月
性 别
民族
政治面貌
工作单位
及职务
联系电话
本
人
情况
政治历史是否清楚,
有无任何政治、经济犯罪活动
是否参与过任何反动组织、团体及“法轮功”组织
海外关系情况
是否在国外工作、学习、生活、定居和在
外国驻华机构、组织工作
现实表现
其他需要说明情况
加盖(单位或派出所、街道)印章处
年 月 日
说明:1.“加盖组织印章处”有单位的加盖单位公章,无单位的加盖住处派出所公章;
2.政审材料请用黑色或蓝黑色墨水填写。
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